Детский стоматолог: ребенку до трех лет лучше вообще не давать сладостей, при появлении первых зубов необходимо постепенно прекратить ночное кормление

Мамы маленьких пациентов зовут его волшебником. Детский реаниматолог Максим Очеретний этого не знает и даже, кажется, немного стесняется излишнего внимания. Он давно вышел за узкие рамки своей врачебной специальности и помогает малышам, которых другие называют «безнадежными» (намеренно беру это слово в кавычки). Невероятное спасение коснулось моих близких людей: у двоюродного брата родилась дочь с «набором странных генетических отклонений». Девочка не могла дышать, суставы были вывернуты неестественным образом, десятки диагнозов и страшный совет врачей (некоторые не скрывали слез): «Лучше от ребенка откажитесь». Не отказались, поверили и нашли белорусского Айболита, который сотворил чудо.

Во время нашего разговора заведующий отделением анестезиологии и реанимации Минской детской инфекционной больницы Максим Очеретний периодически отвлекается: то звонит телефон, то врачи заглядывают в кабинет: «Максим Дмитриевич, там…» В любой момент реаниматолог на связи и не отключает мобильник даже в отпуске. Это очень важно для родителей пациентов, которым нужно услышать знакомый спокойный голос и слова «Все под контролем».

Детей в крайне тяжелом состоянии привозят сюда не так уж часто — два-три раза в месяц. На вопрос, что он обычно делает в таком случае, Максим Очеретний говорит: «Просто встаю и иду в реанимационный зал. Это раньше был тремор, страх, что сделаю что-то не так. А в последние лет пять пришла трезвость, осознание действий… Наверное, именно это называют опытом».

Минут за пять до прибытия скорой в реанимационном зале собирается бригада — минимум два врача и три медсестры. А потом наступает, как называют его реаниматологи, «золотой час». Это время, когда ребенка можно стабилизировать. Вентиляция легких, непрямой массаж сердца…

Человеку со стороны сложно понять, каково это — видеть маленькое тельце, из которого на глазах уходит жизнь. Есть ли место для эмпатии в реанимационном зале? Как медики не теряют самообладание? Или все же теряют?

— Реаниматолог не должен воспринимать пациента, находящегося в критическом состоянии, как личность, — делится своим видением Максим Очеретний. — Если сердцем начнешь чувствовать, рыдать с мамой, то потеряешь ребенка в ближайшие 15 минут. Хирург же не плачет, когда делает разрез или удаляет аппендикс. Это специфика работы, часть которой выполняешь на автомате: вставил трубку в трахею, подключил аппарат, выбрал параметры, обеспечил венозный доступ, поставил катетер, желудочный зонд и так далее. Это специфика. Нужно проделать определенный алгоритм действий, оговоренный протоколом, и часто действуешь на инстинктах. А потом уже можно сесть, подумать, с кем-то посоветоваться.

Но так бывает редко. После проведения реанимационных мероприятий многие медики чувствуют опустошенность и апатию вне зависимости от результата. «Хочется прийти домой, сесть на диван и уставиться в телевизор. Эмоции, силы, настроение — все отдано, если работаешь честно», — признается Максим Очеретний.

Конечно, «золотой час» — это только начало в процессе спасения ребенка. Интенсивная терапия — поддержка сердца, дыхания, почек — может продолжаться месяцами. Работа героя нашей публикации не ограничивается только реанимационными мероприятиями. К нему часто обращаются родители «безнадежных» детей. Заведующий отделением детской «инфекционки» для них — как последний шанс.

Расскажу случай нашей семьи. У двоюродного брата и его жены родилась дочь с синдромом Ларсена. Этот диагноз был поставлен на третьи сутки. До этого врачи были в недоумении. Такого они еще не видели: ребенок не дышал, не двигался, суставы были вывернуты неестественным образом. Консилиум определил Марусю в группу тяжелобольных с крайне низким потенциалом реабилитации.

Не могу представить, что пришлось пережить Жене и Оле, но каким-то образом они приняли этот жизненный вызов и устояли. Боролись и верили — консультировались с врачами лучших больниц, читали специализированную литературу. Когда силы и терпение, казалось, были на исходе, лечащий врач напрямую предложил отказаться от ребенка: «Вы понимаете, на что себя обрекаете?»

Они понимали, но не приняли это нелепое предложение. А потом судьба дала шанс, познакомив их с Максимом Очеретним, который проводил плановый осмотр ребенка как главный детский реаниматолог-анестезиолог Минска. После, прочитав многочисленные заключения, он ошарашил терявших надежду родителей: «Через две недели девочка сможет сама дышать, нужно только выполнять определенные инструкции».

Надежда! Рекомендации щепетильно выполняли, но в какой-то момент произошел сбой. Маруся в очередной раз была на грани… Не вышло? Как так? Это все? Но Оля с Женей опять справились. Всеми правдами и неправдами они добились, чтобы дочь перевели в «инфекционку», под непосредственный контроль Максима Очеретнего, и с этого момента с ребенком стали происходить удивительные изменения.

Уже дома, после выписки девочка задышала самостоятельно, без трубок и аппарата искусственной вентиляции легких, и это была маленькая и такая важная победа! Сейчас Маруся крепнет, проходит процедуры и даже успевает ездить с мамой на фестивали. Как удалось это волшебнику из реанимации, известно одному ему.

— Когда вижу, что не все сделано для ребенка, то стараюсь помочь, — Максим Очеретний сразу старается сменить тему, как только разговор касается его достижений. — Ведь у нас все ограничено протоколами. В некоторой степени это облегчает задачу врача, но и приводит к формализму. У медиков есть возможность дополнить протокол своими мыслями. В конце концов, этому нас почти семь лет учили! К необходимой помощи добавить что-то нестандартное. Риск? Да бросьте! Просто иногда у врачей нет желания идти до конца. Профессия, знаете ли, деградирует… Чтобы остановить процесс, нужно повышать престиж врачебной специальности.

В реанимации «инфекционки» Оля и Маруся находились денно и нощно вместе. Это еще одно новшество для Беларуси от Очеретнего. Он был одним из инициаторов (совместно с администрацией больницы) внедрения международной практики — когда мать с ребенком находятся в реанимации вместе. Это помогает решать сразу несколько задач. Во-первых, кто, как не родитель, чувствует, когда ребенку плохо? Врачи видят цифры на мониторах, но даже медики признают: есть глубинные вещи, которые заметны только родителям и не могут быть выражены числовым значением. Во-вторых, папы-мамы меньше достают персонал, поскольку сами своими глазами видят, что происходит с их ребенком. Это помогает создать нормальную атмосферу для работы. В-третьих, и это самое главное, детям всегда хорошо с родителями, а не когда вокруг суетятся чужие дяди и тети, пусть и в белых халатах.

— Здесь у нас есть возможность уделять детям больше времени, чем обычно уделяет педиатр в больнице. Мой врач наблюдает за тремя пациентами, а в других отделениях — за тридцатью, — наш собеседник снова скромничает.

Он готов часами говорить про нюансы. В этот момент понимаешь: детали — вот что решает! Заговорили, например, про питание для тяжелобольных детей. Оказывается, это еще одна проблема, которой у нас придают не такое большое значение, как следовало бы.

— Что нужно ребенку-пациенту? Ему не должно быть больно, страшно, необходимо тепло и хорошее питание, — перечисляет Максим Очеретний. — Каждый врач считает, что надо назначить правильную таблетку — и на этом его миссия завершена. Но у нас другие принципы. Ребенка нужно накормить, в каком бы тяжелом состоянии он ни был.

Даже мама-папа не понимают, что ребенок недоедает. Иногда спрашиваешь у родителей двухлетнего ребенка: а что он у вас кушал на обед? Две ложки каши и кусочек котлетки. Но этого мало!

Особенно для больного ребенка. Ввиду своей патологии дети не понимают, что недоедают, они только ощущают дискомфорт. Это, как правило, пациенты с тяжелыми повреждениями головного мозга. Продвинутые врачи назначают зондовое кормление. Но что это такое? Трубка, которая может вызывать массу проблем. В ротоглотке образуются синуситы, отиты. Во время постановки зонда возможна перфорация желудка, кровотечение, пролежни.

С легкой руки заведующего в 2008 году внедрили новую методику для лечения детей в Минске — эндоскопическую постановку гастростомических трубок. Под наркозом ребенку вставляют трубку, через которую вводят еду. Одно кормление занимает всего 15 минут.

— Мы не только действуем во благо ребенка, но также существенно облегчаем задачу для родителей, — продолжает реаниматолог. — Знаете, сколько времени уходит на одно кормление тяжелобольного ребенка? До двух часов! И так трижды в сутки. Вряд ли кто-то выдержит… Опять-таки речь идет о недокорме. Родители полностью закрыты для общества, они погружены в диагноз ребенка. Больше половины мам не работают! Чисто психологически у каждого второго родителя срабатывает чувство вины за то, что ребенок такой. Они калечат себя и дитя, посвящая всю жизнь исключительно ему. Они не слышат медиков, которые предлагают современные методы. Говоришь про то же кормление — «Нет, мы не будем».

Матери важно, что подумают о ней родственники, соседи.

Она невольно осуждает себя: что будет, если я облегчу жизнь себе? Нет, так нельзя…

Постепенно разговор переходит от чисто медицинских проблем к этическим. Сейчас медицина вытягивает самых тяжелобольных детей. Но есть мнение, что это негуманно. Будет ли у ребенка полноценная жизнь в более взрослом возрасте?

— Конечно! А кто решил, что неполноценная? С нашей точки зрения — может быть… А для ребенка — полноценная. Не нам решать… — реакция медика была мгновенной, словно он давно ответил на этот извечный вопрос. —

У нас есть только одна ситуация, когда надо принимать радикальное решение, — констатация смерти мозга, что эквивалентно смерти организма.

Собирается консилиум, все протоколируется. Тогда отключаются системы жизнеобеспечения.

Когда речь заходит об отрицательных случаях, как называют их реаниматологи, Максим Очеретний замыкается, паузы становятся бо́льшими, видно, что воспоминания даются ему тяжело. Вот как не сорваться, когда постоянно видишь страдания детей? Сам врач несколько раз во время беседы произносил словосочетание «психологический щит». По его словам, с домашними о работе он не говорит, переступив порог квартиры, отключается и занимается семейными делами.

У самого медика четверо детей, и он был бы только рад, если бы кто-то из них стал медиком. Максим Очеретний считает, что одна из дочерей готова пойти по его стопам. Правда, участи реаниматолога ей не желает: «Не женское это дело — кровь, пот и слезы. Лучше уж диагностика. Женщины, как правило, в ней сильны: подмечают то, чего мужчины не видят».

— А к детскому плачу привыкли? — этот вопрос всегда интересовал при попадании в медучреждения для детей.

— К нему привыкать не надо. Надо его понимать. Это ведь здорово, когда ребенок плачет: значит, он живой и что-то требует. Над нами находится лор-кабинет, и там плач — это нормально. Детям страшно, когда они видят тетю, которая непонятной штукой светит в нос или в ухо, а не потому, что им больно.

Хотя Максим Очеретний уверяет, что не помнит имен своих маленьких пациентов (включается «психологический щит»), врач знает, что они думают и чувствуют, а главное — как сделать им лучше. Эту невидимую связь сложно нарушить, если доктор искренне хочет помочь, а не выполнить лишь формальный набор процедур.