Кадровый голод и допотопное оборудование: от чего нужно лечить реанимационную службу Беларуси
В 2014 году после смерти пациентки, делавшей пластическую операцию в частном медцентре «Экомедсервис», проблемная комиссия изучила организацию работы реанимационной службы страны.
Напомним, жительница Гродно Юлия Кубарева умерла 23 апреля 2013 года в 4-й городской клинической больнице Минска после неудачно проведенной 26 марта ринопластики в медцентре «Экомедсервис». Во время операции использовался неисправный наркозно-дыхательный аппарат, что вызвало кратковременную остановку сердца, а затем гипоксию головного мозга. Юлия Кубарева до смерти находилась в коме.
Отменялись ли операции в связи с неисправностью оборудования в 2014 году, главный внештатный анестезиолог Минздрава Александр Дзядзько ответить не смог. Но на совещании службы по итогам работы в 2014 году подчеркнул, что новшества в работе системы: введение ответственности руководства клиники за исправность оборудования и ужесточение требований к качеству оборудования — стали шагом к международным стандартам безопасности.
— Случай в «Экомедсервисе» впечатлил не только реаниматологов, но и администрацию клиник. Наша поездка по регионам показала, что порой в небольших больницах главврач чуть ли не в сейфе держит бумаги о работоспособности оборудования. Имеющиеся недостатки мы в силах исправить, — считает Александр Дзядзько.
Взрослые реанимации обеспечены кадрами лучше детских
Безопасности и качества не достигнуть при дефиците кадров. Во взрослых реанимациях «обеспеченность врачами нормальная», отметил Александр Дзядзько. Однако в районных больницах есть свои особенности.
— Основная проблема больницы – неукомплектованность кадрами, — отметил на совещании заведующий реанимационно-анестезиологическим отделением Петриковской ЦРБ Олег Матвеев. – Врачи работают с большой нагрузкой.
Обеспеченность средним медперсоналом в медучрежениях по стране составляет 88,9%, а в Минске — около 88%. Многие проблемы решаются благодаря введению для медсестер надбавок за участие в высокотехнологичных операциях.
Однако труд медсестер, чья непосредственная обязанность — наблюдать за пациентами, нередко используется нерационально: на перевозки, транспортировку больных, работу с документами.
По всей Беларуси в реанимациях для взрослых не хватает 351 реанимационной медсестры. В детской службе, как сообщила заведующая отделением анестезиологии-реанимации Республиканского научно-практического центра «Мать и дитя» Оксана Свирская, укомплектованность средним медицинским персоналом составляет 84%.
— Этого недостаточно, чтобы адекватно проводить интенсивную терапию и уход за тяжелыми пациентами, — считает врач.
В реанимациях ждали новое оборудование, но случилась девальвация
Даже лучший специалист не может работать без соответствующего оборудования. В 2006-2007 годах реанимации Беларуси модернизировали в рамках Государственной программы по реконструкции и переоснащению операционных и реанимационных отделений. Однако медицина не стоит на месте.
Сейчас в целом по стране есть потребность в 431 наркозно-дыхательном аппарате, 497 аппаратах искусственной вентиляции легких, 811 мониторах, 22 аппаратах заместительной почечной терапии, 2 273 дозаторах и 509 термофенах. Хотя в 2014 году были выделены значительные средства на оборудование службы реанимации и количество аппаратов (кроме накрозно-дыхательных) увеличилось.
Потребность не означает острую нехватку, а отражает пожелание улучшить материальное обеспечение сферы, поясняют специалисты.
— Планировалось приобрести 400 мониторов, 160 наркозно-дыхательных аппарата, 230 аппаратов искусственной вентиляции легких, — рассказал Александр Дзядзько. — Удалось купить (должны получить в 2015 году) только 86 наркозно-дыхательных аппарата и 180 аппаратов искусственной вентиляции легких. А вот транспортные мониторов для межгоспитальной перевозки, на покупку которых мы рассчитывали, так и не получим. Компания, которая выиграла конкурс, отказалась от поставки из-за неприемлемых финансовых условий, связанных с девальвацией.
Было решено закупить 200 мониторов белорусского производства, но средства до сих пор не выделены.
— Проблема закупок базового оборудования (особенно импортного) – громоздкая и сложная процедура, много работы делается впустую, особенно на электронных аукционах, — считает специалист.
По словам Александра Дзядзько, есть вопросы надежности и функциональности оборудования, отечественного в особенности.
Например, реанимация Республиканского научно-практического центра трансплантации органов и тканей работает пять лет, и большинство оборудования за это время вышло из строя.
Главный анестезиолог подчеркнул, что имеется «объективное несоответствие заявленных характеристик отечественного оборудования необходимым требованиям в ряде разделов клинической анестезиологии-реаниматологии».
— Есть также проблемы с надежностью, конструктивные недостатки, — отметил Александр Дзядзько.
При этом специалисты говорят о существовании проблемы оперативной замены изношенного или неисправного оборудования. В 2014 году у белорусского производителя аппаратов для анестезии и искусственной вентиляции легких по плану Минздрава было закуплено 50 наркозно-дыхательных аппаратов (НДА), а также 30 — для искусственной вентиляции легких (ИВЛ). К замене (списанию) представлено 431 НДА и 497 ИВЛ.
В детской службе, по словам Оксаны Свирской, есть высокая потребность в гемодинамическом мониторинге (более 100 аппаратов), дозаторах (более 300 аппаратов) и в аппаратах ИВЛ.
— Удивительно, что мы никак не можем закрыть дефицит ламп фототерапии, при том, что их выпускают белорусские производители, — отметила специалист. — Материальная база устаревает, оборудование идет на списание.
Оксана Свирская надеется, что реанимации высокого уровня и в кризис будут переоснащаться.
— В условиях кризиса один из наиболее оптимальных выходов – не списывать оборудование, а передавать на случай необходимости экстренной помощи туда, где совсем с этим плохо, — сказала врач.
Осложнения и смерть от анестезии – оборудование или человеческий фактор?
В 2014 году зафиксировано 870 случаев осложнения анестезий.
Два случая, связанные со смертью пациентов и осложнениями, разбирались на уровне Минздрава. Один произошел в Минской областной больнице, другой в Житковичской центральной районной больнице. В обоих случаях у пациентов трудоспособного возраста на операционном столе случились тяжелые кардиореспираторные нарушения.
Александр Дзядзько отметил роль человеческого фактора при возникновении осложнений.
— Вопрос: имеем ли мы дело с девальвацией базовых принципов соблюдения безопасности анестезии или это недостаточная квалификация врачей-анестезиологов? Ведь их прямые обязанности – обеспечить безопасную анестезию, — отмечает специалист.
В связи с обращением Следственного комитета в Минздрав проблема оказания медпомощи гражданам в связи с побочными реакциями на лекарственные средства обсуждалась в декабре на лечебно-контрольном совете.
— Настораживает, что анафилаксия развилась у пациентов с неотягощенным анамнезом, а условия оказания медпомощи были оптимальными, — говорит Александр Дзядзько. — Для предотвращения подобных ситуаций должны строго соблюдаться протоколы лечения, использоваться наиболее безопасные методики анестезии. Нужна также соответствующая подготовка специалистов.
До сих пор в центральных районных больницах анестезия детям проводится без интубации и искусственной вентиляции легких.
— Как проводилась анестезия 20-30 лет назад, так и проводится, — сетует Александр Дзядзько. — Часто прибегают к анестезии кетамином, что недопустимо. Переходу на современную ингаляционную анестезию препятствуют проблемы с доступностью ингаляционных агентов — учреждения не закупают необходимые лекарства.
Есть вопросы и к качеству искусственной вентиляции легких. По словам Александра Дзядзько, для улучшения терапии ИВЛ необходимо вводить протоколы оптимизации, включающие отключение от вентилятора, профилактику ИВЛ-ассоциированной пневмонии.
Виктор Листопадов
Реаниматолог в Минске Дзядзько Александр Михайлович |
2014 год. В минской больнице умерла 26-летняя медсестра из Бобруйска через 100 дней после родов
26-летняя Надежда Куценко умерла через 100 дней после родов. И это произошло не в провинции, где часто не хватает специалистов. Молодой мамы не стало в столичной больнице, вокруг нее были десятки медиков. Но спасти не смогли.
«Дочь нам сама звонила, а тут нет звонков. Я набрал ее. Ответила врач: дочь в тяжелом состоянии — в коме, ей сделали кесарево, ребенок спасли. Ждали машину «скорой», чтобы перевезти ее в другую больницу. Это было где-то в 17 часов, — вспоминает тот день Виктор Самойлов. — Доктор, как потом сказала, растерялась. И отметила, что она не одна виновата».
24 июня 2013 Надежда впала в кому. 1 октября она умерла. У Виктора же после семейной трагедии случился инсульт.
Снова стали родителями
Мы встретились в Бобруйске на квартире у Татьяны Куценко, свекрови Надежды. Женщина ухаживает за внуком — снова пришлось стать мамой. В Бобруйске живут и вторые бабушка с дедушкой. Отец же работает в Минске, а к сыну приезжает каждые выходные.
Максим родился на два месяца раньше срока и весил лишь 990 граммов. Сегодня ему 9 месяцев, и чувствует он себя хорошо.
«Сын учился в Минске в РТИ, Надя — здесь в медучилище. А познакомились они на одном дне рождения, — рассказывает историю знакомства детей Татьяна. — Поженились в 2006. Переехали в Минск. Иван работал инженером, Надя медсестрой в стоматологическом центре. Сильно любили друг друга. Мы помогли им приобрести квартиру. Затем они купили машину. И решили, что надо ребенка родить — семь лет все-таки прожили в браке.
Когда Надя забеременела, начали болеть суставы — и врачи диагностировали артрит. Лечили гормональными препаратами.
«Ее состояние становилось хуже. Беременные должны прибавлять в весе, а она худеет. И когда в мае ушла в декрет, весила всего 38 килограммов! Ей трудно было ходить. Постоянно задыхалась и немного покашливала.
В мае она лежала в 7-й городской больнице. Как-то заехала к моей дочери (она врач), а та заметила, что на лице у Нади якобы красная «бабочка» — как при волчанке.
Сказали ей, чтобы попросила у врачей сдать анализы. С этого все и началось. Анализ не подтвердился, но врачи начали лечить ее и от волчанки — также гормонами. Ей стало легче», — продолжает Татьяна.
22 июня она посетила невестку в больнице. Это была суббота. Через два дня девушка позвонила и сказала, что 25-го ей сделают кесарево сечение, так как плод уже не развивался. А вечером пришла страшная весть.
Промедлили
Что же произошло в больнице? Восстановить картину трагического дня помогла соседка по палате.
«Около 15 часов Надежда пошла в душ. Она, видимо, поскользнулась и ударилась головой (я в душе не была, но видела у следователя фотографии — все в плитке, ни силиконового коврика, ни ручек). Когда соседка услышала шум и зашла, Надя лежала без сознания, разумеется. Врачи привели ее в сознание. Она после этого еще позвонила мужу и рассказала о случившемся. Затем ей стало плохо, и ее забрали в реанимацию».
В 17.50 врачи решили делать Надежде кесарево сечение. У нее начались судороги.
Из 5-й городской больницы вызвали нейрохирурга с инструментом. Он должен был пробурить две дырочки в черепе и выпустить кровь.
«Из 5-й городской больницы вызвали нейрохирурга с инструментом. Он должен был пробурить две дырочки в черепе и выпустить кровь. Но побоялся это делать без магнитнорезонансной томографии (МРТ): было непонятно, внутричерепное кровотечение у нее или внутримозговое. МРТ в 1-й больнице находится прямо во дворе. Никто не пошевелился, чтобы отвезти ее туда. Потом уже врачи говорили, что МРТ было закрыто. Мы проверили — работало до 20 часов. А там медики сказали нам, что могли бы и задержаться в такой ситуации. Если бы к ним обратились».
«Когда утром мы приехали в 5-ю больницу, доктор сказал, что ее слишком поздно привезли к ним», — добавляет Виктор.
Когда Надежда впала в кому, ее мать проводила почти все время с дочерью. Отец приезжал в Минск каждые выходные. Максимка еще два месяца находился в больнице. И именно Татьяна обратилась в прокуратуру, Министерство здравоохранения. Консультировалась с медиками, сопоставляла. И считает, что Надежду не спасли только через несвоевременное оказание помощи, через небрежность — потеряли время, когда ей реально можно было помочь. А еще неправильный диагноз: волчанка, которой не было.
Женщина показывает документы, в которых чуть ли не по минутам прописаны действия медиков.
15.00 — Надежда ударилась головой; 15.10 — 15.40 — консилиум врачей; 17.00 — Надежду обследовал невролог; 17:50 — 17:55 — ухудшилось состояние, врачи провели консилиум и решили делать кесарево сечение; 18.10 — 18:35 — сделали кесарево; 19.10 — 20.20 — расширенный консилиум в операционной, принято решение перевезти в другую больницу для оперативного лечения; 21.05 — вызван реанимобиль. «Но с учетом чрезвычайно тяжелого и нестабильного состояния пациентки вызвана дополнительная реанимационная бригада, которая прибыла в 22:19», — это из выводов комиссии Минздрава. Татьяна рассказывает о другом: «Подали кардиологический реанимобиль, а ей нужен был с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Как его заказывали тогда? Диспетчер виноват? И почему после консилиума почти час ждали, чтобы вызвать реанимобиль?»
«Сделали одну операцию, другую. И уже тогда было поздно. Кровь густела, и, как рассказали сами медики, они эту кровь просто выколупывали из мозга. 90 процентов мозга у нее погибло. В таком состоянии она прожила еще 100 дней. Никаких шансов они нам не давали, но мы же верили», — сокрушенно замечает Татьяна.
Две дырочки
«Перед тем, как лечь в 1-ю городскую больницу, Надя сделала повторный анализ на волчанку — опять не обнаружили. А врачи, когда она даже была в коме, лечили от волчанки. Нам сказали, что у нее этой болезнью «съедено» все — даже мозг. И если бы она не упала, все равно бы умерла».
Но после смерти эксперты нашли у Надежды другое заболевание — туберкулез.
«Когда она уже лежала в коме, ее не один раз осматривал главный пульмонолог страны. Рентгеноскопию легких делали чуть ли не через день. И никто не видел. Мне объяснили, что волчанка схожа с туберкулезом — и их трудно различить. Но два анализа показали, что волчанки не было. Почему бы не проверить на туберкулез? И патологоанатом к причине смерти «мозговая травма» дописал еще туберкулез».
По случаю с Надеждой Куценко проведено несколько комиссий, экспертиз.
Но и сейчас, спустя девять месяцев после трагедии, нет однозначного ответа на вопрос: была ли вина медиков в смерти девушки? Следственный комитет ожидает очередную экспертизу Минздрава, только после этого решится вопрос с возбуждением уголовного дела.
«Я хочу, чтобы ответили по закону. Я разговаривала со специалистом, который в прошлом занимался ошибками медиков. И он сказал, если бы нейрохирург просверлил два отверстия — она бы сейчас была с нами. Возможно, в инвалидной коляске», — Татьяна намерена довести дело до суда. Дело будет непростым для судьи, установить истину здесь трудно.
«Время было потеряно…»
Мы показали ответ из Минздрава гинекологу одной из районных больниц, чтобы услышать мнение специалиста, не заангажированного в эту историю.
— По идее, должны были сразу сделать МРТ. Но если на самом деле, как написано в заключении, после падения не было ни синяков, ни царапин — оснований для этого не увидели. Каждому МРТ делать же не будут.
Надежда, видимо, была совсем никакая, когда ей делали кесарево — спасали ребенка. В первую очередь спасают ребенка, а не мать.
Хотя все зависит, конечно, от различных факторов. Как понимаю, ее состояние было очень тяжелое.
Просверленные дырочки в черепе не всегда дают гарантию положительного результата. Бывает, что это даже не зависит от самой гематомы — смотря какие центры головы затронуты. Так, если бы это сделали раньше, было больше шансов спасти маму. Если придираться, то только к тому, что сразу, как заподозрили повреждение мозга, не сделали снимок.
Аппараты ИВЛ — дорогие, и они стоят только в некоторых реанимобилях. И когда Надежда уже на аппарате была в больнице, то ее надо было перевозить только с ИВЛ.
Ошибка при заказе реанимобиля могла быть. Обычно такая потребность передается диспетчеру — не сам доктор вызывает. Но это, как я вижу, не играло роли. Время был потеряно еще раньше — в первые часы.
