Кадровый голод и допотопное оборудование: от чего нужно лечить реанимационную службу Беларуси
В 2014 году после смерти пациентки, делавшей пластическую операцию в частном медцентре «Экомедсервис», проблемная комиссия изучила организацию работы реанимационной службы страны.
Напомним, жительница Гродно Юлия Кубарева умерла 23 апреля 2013 года в 4-й городской клинической больнице Минска после неудачно проведенной 26 марта ринопластики в медцентре «Экомедсервис». Во время операции использовался неисправный наркозно-дыхательный аппарат, что вызвало кратковременную остановку сердца, а затем гипоксию головного мозга. Юлия Кубарева до смерти находилась в коме.
Отменялись ли операции в связи с неисправностью оборудования в 2014 году, главный внештатный анестезиолог Минздрава Александр Дзядзько ответить не смог. Но на совещании службы по итогам работы в 2014 году подчеркнул, что новшества в работе системы: введение ответственности руководства клиники за исправность оборудования и ужесточение требований к качеству оборудования — стали шагом к международным стандартам безопасности.
— Случай в «Экомедсервисе» впечатлил не только реаниматологов, но и администрацию клиник. Наша поездка по регионам показала, что порой в небольших больницах главврач чуть ли не в сейфе держит бумаги о работоспособности оборудования. Имеющиеся недостатки мы в силах исправить, — считает Александр Дзядзько.
Взрослые реанимации обеспечены кадрами лучше детских
Безопасности и качества не достигнуть при дефиците кадров. Во взрослых реанимациях «обеспеченность врачами нормальная», отметил Александр Дзядзько. Однако в районных больницах есть свои особенности.
— Основная проблема больницы – неукомплектованность кадрами, — отметил на совещании заведующий реанимационно-анестезиологическим отделением Петриковской ЦРБ Олег Матвеев. – Врачи работают с большой нагрузкой.
Обеспеченность средним медперсоналом в медучрежениях по стране составляет 88,9%, а в Минске — около 88%. Многие проблемы решаются благодаря введению для медсестер надбавок за участие в высокотехнологичных операциях.
Однако труд медсестер, чья непосредственная обязанность — наблюдать за пациентами, нередко используется нерационально: на перевозки, транспортировку больных, работу с документами.
По всей Беларуси в реанимациях для взрослых не хватает 351 реанимационной медсестры. В детской службе, как сообщила заведующая отделением анестезиологии-реанимации Республиканского научно-практического центра «Мать и дитя» Оксана Свирская, укомплектованность средним медицинским персоналом составляет 84%.
— Этого недостаточно, чтобы адекватно проводить интенсивную терапию и уход за тяжелыми пациентами, — считает врач.
В реанимациях ждали новое оборудование, но случилась девальвация
Даже лучший специалист не может работать без соответствующего оборудования. В 2006-2007 годах реанимации Беларуси модернизировали в рамках Государственной программы по реконструкции и переоснащению операционных и реанимационных отделений. Однако медицина не стоит на месте.
Сейчас в целом по стране есть потребность в 431 наркозно-дыхательном аппарате, 497 аппаратах искусственной вентиляции легких, 811 мониторах, 22 аппаратах заместительной почечной терапии, 2 273 дозаторах и 509 термофенах. Хотя в 2014 году были выделены значительные средства на оборудование службы реанимации и количество аппаратов (кроме накрозно-дыхательных) увеличилось.
Потребность не означает острую нехватку, а отражает пожелание улучшить материальное обеспечение сферы, поясняют специалисты.
— Планировалось приобрести 400 мониторов, 160 наркозно-дыхательных аппарата, 230 аппаратов искусственной вентиляции легких, — рассказал Александр Дзядзько. — Удалось купить (должны получить в 2015 году) только 86 наркозно-дыхательных аппарата и 180 аппаратов искусственной вентиляции легких. А вот транспортные мониторов для межгоспитальной перевозки, на покупку которых мы рассчитывали, так и не получим. Компания, которая выиграла конкурс, отказалась от поставки из-за неприемлемых финансовых условий, связанных с девальвацией.
Было решено закупить 200 мониторов белорусского производства, но средства до сих пор не выделены.
— Проблема закупок базового оборудования (особенно импортного) – громоздкая и сложная процедура, много работы делается впустую, особенно на электронных аукционах, — считает специалист.
По словам Александра Дзядзько, есть вопросы надежности и функциональности оборудования, отечественного в особенности.
Например, реанимация Республиканского научно-практического центра трансплантации органов и тканей работает пять лет, и большинство оборудования за это время вышло из строя.
Главный анестезиолог подчеркнул, что имеется «объективное несоответствие заявленных характеристик отечественного оборудования необходимым требованиям в ряде разделов клинической анестезиологии-реаниматологии».
— Есть также проблемы с надежностью, конструктивные недостатки, — отметил Александр Дзядзько.
При этом специалисты говорят о существовании проблемы оперативной замены изношенного или неисправного оборудования. В 2014 году у белорусского производителя аппаратов для анестезии и искусственной вентиляции легких по плану Минздрава было закуплено 50 наркозно-дыхательных аппаратов (НДА), а также 30 — для искусственной вентиляции легких (ИВЛ). К замене (списанию) представлено 431 НДА и 497 ИВЛ.
В детской службе, по словам Оксаны Свирской, есть высокая потребность в гемодинамическом мониторинге (более 100 аппаратов), дозаторах (более 300 аппаратов) и в аппаратах ИВЛ.
— Удивительно, что мы никак не можем закрыть дефицит ламп фототерапии, при том, что их выпускают белорусские производители, — отметила специалист. — Материальная база устаревает, оборудование идет на списание.
Оксана Свирская надеется, что реанимации высокого уровня и в кризис будут переоснащаться.
— В условиях кризиса один из наиболее оптимальных выходов – не списывать оборудование, а передавать на случай необходимости экстренной помощи туда, где совсем с этим плохо, — сказала врач.
Осложнения и смерть от анестезии – оборудование или человеческий фактор?
В 2014 году зафиксировано 870 случаев осложнения анестезий.
Два случая, связанные со смертью пациентов и осложнениями, разбирались на уровне Минздрава. Один произошел в Минской областной больнице, другой в Житковичской центральной районной больнице. В обоих случаях у пациентов трудоспособного возраста на операционном столе случились тяжелые кардиореспираторные нарушения.
Александр Дзядзько отметил роль человеческого фактора при возникновении осложнений.
— Вопрос: имеем ли мы дело с девальвацией базовых принципов соблюдения безопасности анестезии или это недостаточная квалификация врачей-анестезиологов? Ведь их прямые обязанности – обеспечить безопасную анестезию, — отмечает специалист.
В связи с обращением Следственного комитета в Минздрав проблема оказания медпомощи гражданам в связи с побочными реакциями на лекарственные средства обсуждалась в декабре на лечебно-контрольном совете.
— Настораживает, что анафилаксия развилась у пациентов с неотягощенным анамнезом, а условия оказания медпомощи были оптимальными, — говорит Александр Дзядзько. — Для предотвращения подобных ситуаций должны строго соблюдаться протоколы лечения, использоваться наиболее безопасные методики анестезии. Нужна также соответствующая подготовка специалистов.
До сих пор в центральных районных больницах анестезия детям проводится без интубации и искусственной вентиляции легких.
— Как проводилась анестезия 20-30 лет назад, так и проводится, — сетует Александр Дзядзько. — Часто прибегают к анестезии кетамином, что недопустимо. Переходу на современную ингаляционную анестезию препятствуют проблемы с доступностью ингаляционных агентов — учреждения не закупают необходимые лекарства.
Есть вопросы и к качеству искусственной вентиляции легких. По словам Александра Дзядзько, для улучшения терапии ИВЛ необходимо вводить протоколы оптимизации, включающие отключение от вентилятора, профилактику ИВЛ-ассоциированной пневмонии.
Виктор Листопадов
Реаниматолог в Минске Дзядзько Александр Михайлович |
В Минске после операции по ринопластике в Экомедсервисе умерла 23-летняя девушка
23-летняя жительница Гродно Юлия Кубарева скончалась после проведения пластической операции по коррекции формы носа в коммерческом медицинском центре "Экомедсервис". Операция проводилась в конце марта, после нее девушка так и не пришла в сознание, была госпитализирована в 4-ю городскую клиническую больницу Минска, где четыре недели провела в коме. Медикам не удалось ее спасти - 23 апреля она скончалась. Девушку похоронили в Гродно 25 апреля.
17 апреля в органы внутренних дел Минска обратился отец девушки с заявлением о привлечении к ответственности медицинских работников, которые, по его мнению, ненадлежащим образом выполняли обязанности при проведении операции его дочери. В заявлении, в частности, сообщалось, что девушка после хирургического вмешательства, проведенного в медицинском центре "Экомедсервис", уже три недели находится в бессознательном состоянии в 4-й ГКБ Минска. На тот момент Юлия Кубарева была еще жива. Следственный комитет назначил следственную проверку, в результате которой 3 мая было принято решение возбудить уголовное дело по факту смерти девушки по ч.2 ст.162 УК (ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником, повлекшее по неосторожности смерть пациента, которая предусматривает до 5 лет лишения свободы с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на тот же срок или без лишения).
Следствием достоверно установлено, что во время проведения операции, после которой скончалась пациентка, аппарат искусственной вентиляции легких работал во внештатном режиме в течение 40 минут. Инженеры "Экомедсервиса" не имели надлежащих навыков для обеспечения работоспособности аппарата. Руководство центра знало об этом, но не предпринимало никаких шагов для того, чтобы обеспечить квалифицированное техническое обслуживание техники. Сам аппарат был произведен белорусской фирмой в 2006 году, с 2007 года находился в эксплуатации. Тем не менее он не подвергался обслуживанию с момента истечения гарантийного срока, хотя требовалось проводить эту процедуру каждые полгода.
Были опрошены более 15 медработников и представителей технического персонала центра. Проведен осмотр места происшествия. Также был изъят аппарат искусственной вентиляции легких. При этом, как выяснили следователи, аппарат был отремонтирован уже после роковой операции. Правоохранители изъяли замененные детали. Следствие пришло к выводу, что на момент операции аппарат мог иметь повреждения. Достоверно установлен факт временного отказа от работы аппарата искусственной вентиляции легких во время проведения операции. Кроме того, правоохранители изъяли соответствующие медицинские документы из центра "Экомедсервис" и из минской больницы, куда впоследствии была доставлена девушка.
**************************
3 мая Президент Беларуси Александр Лукашенко поручил освободить от занимаемых должностей всех виновных медработников и административный персонал центра "Экомедсервис", а также применить к ним меры пресечения в соответствии с законодательством. Глава государства поручил также Министерству здравоохранения взять под контроль и управление медицинский центр "Экомедсервис". Будущее этой коммерческой организации будет определено в ближайшее время. Комитету госконтроля поручено проверить финансово-хозяйственную деятельность центра, а Следственному комитету - обеспечить принятие самых жестких мер наказания к виновным.
Минздравом Беларуси было проведено служебное расследование и принято решение признать организацию оказания медицинской помощи пациентке в центре не соответствующей нормативным документам, утвержденным ведомством. Трагический случай рассмотрели на лечебно-контрольном совете комитета по здравоохранению Мингорисполкома, а 30 апреля - на лечебно-контрольном совете Министерства здравоохранения. В ходе расследования были выявлены грубые нарушения оказания медицинской помощи, что и повлекло смерть девушки. Действие лицензии медицинского центра "Экомедсервис" на оказание анестезиолого-реанимационной помощи было прекращено. По поручению главы государства Минздрав взял на себя управление центром до решения вопроса о его дальнейшем существовании. Материалы служебного расследования были направлены в Следственный комитет.
Хирург "Экомедсервиса" и ассистировавшая ему медсестра отпущены под обязательство о явке, сообщил корреспонденту БЕЛТА официальный представитель УСК по Минску Александр Герасимов. Тем не менее они, по словам представителя УСК, остаются подозреваемыми по делу о гибели пациентки медицинского центра "Экомедсервис" Юлии Кубаревой, которая скончалась после проведения пластической операции по коррекции формы носа. В отношении еще троих подозреваемых: врача-анестезиолога, медсестры, которая ассистировала ему во время той операции, а также директора медицинского центра "Экомедсервис" Галины Волжанкиной избрана мера пресечения в виде заключения под стражу. "Никаких обвинений им пока не предъявлялось, они находятся в статусе подозреваемых", - подчеркнул Александр Герасимов. Он также добавил, что главный инженер медицинского центра "Экомедсервис", задержанный 6 мая по подозрению в совершении преступления, предусмотренного статьей Уголовного кодекса Беларуси "Служебная халатность", остается в изоляторе временного содержания.
Минздравом также назначены проверки всех медицинских центров на оказание анестезиолого-реанимационных видов помощи, хирургии, акушерства и гинекологии, т.е. там, где есть хирургическое вмешательство. Данная работа должна быть проведена за май.
*************************
13 мая по делу медицинского центра "Экомедсервис" управлением Следственного комитета по городу Минску приняты некоторые процессуальные решения, сообщил корреспонденту БЕЛТА официальный представитель УСК по Минску Александр Герасимов.
Директору медицинского центра предъявлено обвинение в совершении преступления, квалифицированного как служебная халатность, повлекшая по неосторожности смерть человека. Врачу-анестезиологу центра предъявлено обвинение в совершении преступления, квалифицированного как ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником, повлекшее по неосторожности смерть пациента. Мера пресечения в отношении обоих обвиняемых не изменялась - они заключены под стражу.
10 мая главный инженер медицинского центра был отпущен под обязательство о явке. Он подозревается в совершении преступления, квалифицированного как служебная халатность, повлекшая по неосторожности смерть человека.
В статусе подозреваемых в совершении преступления, квалифицированного как ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником, повлекшее по неосторожности смерть пациента, продолжают оставаться хирург и ассистировавшая ему медсестра, которые были отпущены ранее под обязательство о явке, а также медицинская сестра, ассистировавшая врачу-анестезиологу, которая освобождена 13 мая из-под стражи под обязательство о явке.
Расследование продолжается.
