Рак на ранних стадиях не выявишь без обследования на компьютерном томографе - но не все врачи в Беларуси это знают
В Беларуси при росте числа онкологических больных снижается смертность от рака. Однако прорыва в лечении онкологии нет, считают специалисты.
Важнейший итог государственной программы профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний на 2011-2014 годы — снижение смертности при росте заболеваемости. Об этом сообщил главный внештатный онколог Минздрава — директор Республиканского научно-практического центра (РНПЦ) онкологии и медицинской радиологии имени Александрова Олег Суконко.
В 2014 году раком заболели 45 222 жителя Беларуси, это на 1500 больше, чем годом ранее. Умерло от новообразований 17 309 человек (17 353 в 2013 году).
Олег Суконко сообщил, что 56,3% всех смертей происходит от рака бронхов и легких, желудка, колоректального рака, рака молочной железы, поджелудочной и предстательной желез.
В Беларуси показатель отношения смертности от злокачественных заболеваний к заболеваемости сравним с таковым в развитых странах.
По данным за 2012 год, в Беларуси этот показатель составлял 36,3%. Для сравнения: в России — 53,3%, Великобритании — 40,3%, Германии — 35,5%, США — 35,2%.
На 100 тыс. населения показатель заболеваемости в Беларуси составил 477,6, а смертности — 165,6. В 2005 году цифры были принципиально другие — 385,3 и 188 соответственно. Улучшается одногодичная выживаемость. В 2005 году в течение одного года после установки диагноза умирало 31,7% пациентов, в 2010-м — 27,3%, в 2014-м — 22,4%.
«Результаты у нас неплохие, но прорыва у нас нет. Заболеваемость растет, смертность мы сдерживаем на том же уровне колоссальными усилиями. На учете увеличивается количество больных, по сравнению с 2002 годом — на 63%», — отметил Олег Суконко.
Поздняя выявляемость рака — бич отечественной медицины
Почему же нет прорыва? Ведь РНПЦ оснащен современной аппаратурой. Здесь работают высококлассные специалисты, в каждой области и некоторых крупных районных городах есть онкодиспансеры. Служба укомплектована относительно неплохо. В областных центрах есть линейные ускорители для проведения лучевой терапии, проблема химиотерапии решена.
Меж тем, если углубиться, на поверхности оказываются неожиданные проблемы, которые приводят к поздней выявляемости рака, к некачественному лечению и, как следствие, смертности от него.
Среди проблем — неспособность системы здравоохранения наладить скрининг онкологических заболеваний.
Раннее выявление и скрининговые программы являются основой для прорыва в борьбе с раком», — подчеркнул главный научный сотрудник отдела организации противораковой борьбы РНПЦ онкологии и медицинской радиологии профессор Александр Машевский.
По его словам, одной из причин того, что больные раком выявляются уже на 4-й стадии, является формальный подход к медосмотрам и недообследование при наличии жалоб.
«Рак на ранних стадиях не выявишь без обследования на компьютерном томографе. Флюорография — это отживший метод. Не зря в учреждения здравоохранения разного уровня поставили компьютерные томографы. При подозрении на бронхит, пневмонию и прочее надо сделать КТ. В онкологии про флюорографию забудьте», — говорит Олег Суконко.
Остается проблемой выявление рака, который виден при осмотре — так называемой визуальной локализации. «Запущенные формы стали выявляться реже, однако проблема остается», — отмечает Александр Машевский.
Так, в 2014 году в 3-й и 4-й стадии визуальный рак был выявлен в Беларуси в 16,4% случая, а в 2011 году — 17,1%.
Таким образом, по мнению специалиста, «традиционно основной причиной запущенности заболевания является формальный подход к профилактическим осмотрам, низкая онкологическая настороженность со стороны населения, врачей неонкологического профиля и несоблюдение требований, предъявляемых к диспансерному наблюдению».
Лучевую терапию получает около 40% онкологических пациентов
Что касается лечения, то успехи у онкологической службы есть и в хирургическом лечении, и в лучевой, и в химиотерапии.
Лучевую терапию в Беларуси получает около 40% онкологических пациентов. Но это значительно меньше, чем в экономически развитых странах, сообщил внештатный специалист Министерства здравоохранения по лучевой диагностике и терапии Георгий Чиж.
Лечебные учреждения страны используют 17 дистанционных гамма-аппаратов, 14 линейных ускорителей и столько же брахитерапевтических аппаратов.
10 из 17 установок эксплуатируются уже более 15 лет, морально и физически устарели и требуют замены, отметил Георгий Чиж.
По его словам, удельный вес современных линейных ускорителей среди аппаратов для проведения дистанционной лучевой терапии составляет только 45%.
Такое положение вещей, заявил специалист, «не позволяет реализовывать высокоэффективные терапевтические технологии, не соответствует современным требованиям по обеспечению гарантий качества и безопасности получения терапии».
В то же время, сказал Георгий Чиж, в прошлом году закуплено два линейных ускорителя в Минский городской онкологический диспансер и по одному в Брестский и Могилевский онкодиспансеры.
Как отметил руководитель группы лучевой терапии РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Александрова Павел Демешко, на линейных ускорителях в 2014 году прошли лечение 47% пациентов, а на гамма-аппаратах — 53%.
«Хотелось бы видеть другие цифры, так как в мире облучение на гамма-аппаратах не проводится», — сказал врач.
Между тем в РНПЦ онкологии и радиационной медицины в 2014 году 42,7% пациентов получили высокотехнологичную лучевую терапию (в 2013-м — 7,5%). В Гомельском областном онкологическом диспансере — 58,6% (58,3%), Витебском — 9,8% (2,1%), Брестском — 0,7% (1%), Могилевском — 0,5% (0%).
Говоря об уровне оборудования в РНПЦ онкологии и радиационной медицины, Павел Демешко отметил, что «в мире существует только один центр в США, который оснащен лучше, чем РНПЦ».
«Пациентов из областей спихивают в РНПЦ»
Затраты на противоопухолевое лечение составляют около 13% от всех затрат на лечение рака и 5% от общих затрат на лекарственные средства в мире.
«Задача № 1 — это наращивание выпуска лекарственных средств отечественного производства, в первую очередь таргентных препаратов», — сообщил Олег Суконко.
Заместитель директора по лечебной работе РНПЦ онкологии и медицинской радиологии Анатолий Мавричев сообщил, что в центре постепенно увеличивается количество курсов химиотерапии, причем более 50% — амбулаторно.
В РНПЦ приезжают со всей страны: «Меня это удивляет. Почему нельзя химиотерапию провести на местах? Людей привозят на каталках за сотни километров вместо того, чтобы оказать им квалифицированную помощь на местах».
«Это означает, что организация работы в областях плохо поставлена», — отметил Анатолий Мавричев.
Из пролеченных в РНПЦ пациентов рак в 1-й и 2-й стадии был у 561 человека, а рак 3-й и 4-й стадии — у 1340. для лечения пациентов в 3-й и 4-й стадиях необходимы огромные затраты, тогда как 1-я и 2-я стадии позволяют «провести адекватное радикальное медикаментозное лечение».
Представитель РНПЦ отметил, что обеспечение пациентов химиотерапевтическими препаратами является персональной обязанностью главных врачей.
Кроме того, отметил Анатолий Мавричев, пациенты направляются на республиканский консилиум в РНПЦ без сопровождающего врача, без сведений о наличии современных препаратов на местах. Да и рекомендации консилиума не всегда выполняются:
«Откуда мы знаем, что назначать вашему пациенту, если у нас любят отвечать, что нет того или иного препарата. Однако они должны закупаться за счет местного бюджета. Получается так, что РНПЦ зарабатывает средства и тратит на пациентов, которых должны лечить за средства, которые есть на местах».
Белорусские стандарты отстают от европейских
Последняя третья редакция национальных стандартов лечения онкологических заболеваний датируется 2012 годом. На тот момент она соответствовала европейским стандартам. Однако, говорит Анатолий Мавричев, в настоящее время «имеются существенные расхождения по лекарственной терапии онкологических пациентов в белорусских стандартах и стандартах других стран».
Европейские стандарты легко найти в интернете. «В связи с этим пациенты и их родственники к началу лечения уже осведомлены о рекомендованных схемах лечения в странах ЕС. Конфликтных ситуаций не возникает в результате довольно длительных бесед с ними».
Для приведения национальных стандартов в соответствие мировым необходимо значительно увеличить расходы на противоопухолевые препараты, а также определение молекулярно-биологических характеристик опухоли.
Кое-что можно сделать уже теперь. Например, для отказа от импортных препаратов, сказал Анатолий Мавричев, срок патентной защиты которых истекает в течение ближайших двух-трех лет, необходимо разработать механизм создания отечественных противоопухолевых препаратов-биоаналогов.
В целом же экономить на лечении рака можно, но это будет иметь негативные последствия. «Имеется прямая связь между расходами на здравоохранение и результатами лечения», — сказал врач.
Минимизация затрат может привести к большим потерям для страны, чем расходы на лечение: «Среди них затраты на медикаменты, инвалидность, временную нетрудоспособность».
Елена СПАСЮК
Гинеколог-онколог-хирург в Минске Мавричев Сергей Анатольевич |
Студент-будущий онколог из Гомеля выиграл 6000 рублей за разработку приложения по диагностике рака
Неделю назад мы провели финал Startup Battle — конкурса от Onliner и Huawei. Жюри, в которое вошли представители Huawei, EPAM, Wargaming, 4 I Lab, CopPay и EnCata, назвало победителем проект студента Гомельского государственного медицинского университета. Владислав Волчек работает над мобильным приложением, которое в игровой форме тренирует будущих медиков. Победитель приехал рассказать о своем проекте вместе с кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры онкологии ГГМУ Сергеем Анатольевичем Ивановым.
Почему нет специальности «врач-диагност»
Владислав сейчас студент четвертого курса — хочет стать хирургом-онкологом. В семье, говорит, одни врачи, поэтому выбор профессии был очевидным:
— Онкология — непаханое поле, и проблема актуальная. Повально до онкологии либо доживают, либо нет. Рано или поздно, к сожалению, это ждет многих. Дисциплина интересная, здесь много чего нужно понимать — биохимия, патофизиология. Ну и просто это вызов.
Идея приложения появилась из-за того, что в медицинских вузах мало внимания уделяют диагностике заболеваний. То есть студенты знают, как лечить, но не особо представляют, что делать для определения точного недуга.
— Вообще, идею предложил Сергей Анатольевич: сказал, что привычное обучение нужно переориентировать на практику. Стандартные тесты не дают какого-то глобального подхода к решению проблемы. Другое дело — ситуационные задачи, где можешь учитывать любые аспекты диагностики. Это поможет улучшить подготовку студентов.
Сергей Анатольевич говорит, что как таковой специальности «врач-диагност» в СНГ нет: «Видимо, связано это с организацией здравоохранения, которая по инерции продолжает существовать со времен Советского Союза. Думаю, диагност нужен в крупных, хорошо оснащенных медицинских центрах. В случае с мелкими или даже некоторыми областными стационарами это не было бы так востребовано. Образно говоря, диагност — это специалист, в распоряжении которого должна быть вся кладовка инструментов. Без такой кладовки — а она есть не везде — смысл в диагносте практически пропадает».
— Функции диагноста лежат на терапевте?
— Их поочередно выполняют врачи разных специальностей: начинает, конечно, участковый специалист — часто это терапевт, но может быть и эндокринолог, дерматолог. Далее врач запускает алгоритм обследования: первая ветка оказалась ошибочной — тогда возвращаемся к началу и пробуем другой метод. А чтобы долго не бродить по разным веткам, обучение должно быть ориентированным на практику. И здесь нам пригодится Practical Oncology.
— А как вообще сейчас происходит диагностика?
— В онкологии используется два этапа диагностики. Первый — мы заподозрили опухоль при жалобах пациента и запустили алгоритм по этой ветке. Нужно так или иначе получить биопсию из проблемного органа. Такой этап называется первичной диагностикой. Получили подтверждение — дальше надо определить степень распространенности опухоли в организме, то есть перейти к уточняющей стадии диагностики. Здесь алгоритм типичный для рака практически любой части тела: проверяются лимфатические узлы, органы, в которых могут быть метастазы.
— Если биопсия считается точным методом диагностики, почему ее нельзя назначать сразу при малейших подозрениях?
— Это весьма дорогой метод, и он не всегда оправдан. Когда нет явных указаний на злокачественную опухоль, то нам что, при каждом подозрении на аппендицит брать биопсию? Рак — редкое заболевание. На него приходится меньше 1% от всех болезней. Ведь куда больше гриппа, травм, кишечных инфекций.
Как устроено приложение
В случае с новой методикой обучения можно обойтись и без мобильного приложения. Но такой вариант удобнее и современнее по сравнению с оформлением задачи на бумаге. Квесты Practical Oncology состоят из данных реальных пациентов. С точки зрения конфиденциальности все в порядке: во-первых, никаких имен, а во-вторых, студенты медвузов и так смотрят настоящие операции и изучают медкарты.
— Если мы говорим о патологии, то есть типичные моменты, которые будут видны по анализам, рентгену и так далее. Чисто формально можно обойтись и без реальных данных пациентов. Стоит ли их использовать — вопрос открытый. Даже получив согласие больного, эти сведения мы не можем брать. Странно, да? На самом деле информация принадлежит медицинскому учреждению, которое проводило обследование, — рассказывает Владислав.
Доцент и студент в первую очередь хотели сделать корректные задания, которые помогут реальной подготовке студентов, а не будут просто «убивалкой» времени на скучных лекциях. Сначала разработчикам нужно было выделить общие критерии, которые характерны для пациентов, и разделить их на кластеры:
— Наша часть работы — формирование и оцифровка базы данных. Затем мы обратились к специалисту, который сделал скелет приложения. В дальнейшем на эту базу мы будем накладывать клинические случаи. Я не программист и не должен им быть — я хочу стать врачом. Но где-то пришлось заняться и программированием.
Техническими вопросами разработки приложения занимается отдел в университете, общая же концепция лежит на Владиславе и Сергее Анатольевиче. Авторы проекта подчеркивают, что Practical Oncology — не просто тест с вариантами ответа: «У тебя есть факты, которые нужно изучить».
Допустим, идет описание симптомов, жалоб пациента, и вам необходимо установить точный диагноз. В распоряжении есть набор инструментов — рентген, МРТ, анализ крови, биопсия и так далее. Конечно, самое очевидное — использовать все подряд, но это долго, затратно и неудобно. Так что врачу нужно подбирать наиболее эффективные варианты, исходя из предоставленной информации. Сделали, допустим, биопсию — получили мудреный набор сокращений и терминов. Прилежный студент сам разберется в этих данных, но если совсем лень, можно купить (за игровую валюту) подсказку-расшифровку.
Болезнь третьего курса
При диагностике онкологии, говорят разработчики, ключевое значение отводится скорости. Чем раньше пациент обратится, тем выше вероятность выявления заболевания на ранней стадии — и студенту нужно понимать ответственность за правильный выбор диагностики.
Приложением уже интересуются некоторые учебные заведения. Поскольку методы диагностики онкологических заболеваний в целом схожи по всему миру, Practical Oncology при интересе вузов можно использовать и в других странах.
— Приложение учебное, но когда оно появится в открытом доступе, его скачают не только студенты и врачи. Не думаете, что люди заподозрят у себя симптомы болезней, которых нет?
— Есть так называемая болезнь третьего курса: когда парни становятся беременными, у всех рак легкого, шизофрения и так далее. Какую тему прошли — ту болезнь у себя и нашли. На самом деле если хочешь найти у себя симптом какого-то заболевания, ты его точно найдешь, даже когда здоров. У кого не было головокружения, сухости глаз? О, так ведь это симптомы инфекционного заболевания.
Приложением Practical Oncology Владислав занимается уже около четырех месяцев. Парень признался, что подавал заявку на конкурс Startup Battle без особых планов: просто каждый день читает Onliner и проверяет заказы через наш сервис «Onliner.Услуги» — подрабатывает графическим дизайнером. Причем в финале конкурса выяснилось, что Владислав участвовал также в другом конкурсе от Onliner и Huawei — и тоже победил. В этот раз создатель Practical Oncology получил 6000 рублей на развитие проекта и призы от Huawei.
