Говорить или не говорить пациенту, что у него рак?
Когда комитет по биоэтике РАН провел опрос среди московских врачей на тему «Правда о диагнозе», то показалось, что колесо времени закрутилось вспять. Только 40 человек из 100 заявили, что почти всегда сообщают пациенту о его болезни все, без прикрас, и лишь 13 — что не скрывают даже угрожающий жизни диагноз. Врачи, по сути, проголосовали за старую традицию, идущую еще от Гиппократа, который наставлял: «Окружи больного любовью и разумным убеждением, но главное — оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает». Хотя ВОЗ, закон и вся западная медицина давно не признают ни «лжи во спасение», ни «лжи во умолчание». Нашла коса на камень?
Само собой, московский опрос в первую очередь коснулся онкологов. (Ведь трудно представить, чтобы беременную не предупредили об угрозе выкидыша или гипертоника — о последствиях криза.) Мы все немного «канцерофобы», так уж повелось со времен СССР. «Заболевание» — писали в графе «Диагноз» онкологи прежних поколений, «у вас полипы», — говорили больному в палате, а в кабинете родственникам — всё как есть. Потому что организм советского человека, испытывающего мистический ужас перед словом «рак», обнаженную, непривлекательную правду отторгал, как чужеродную ткань.
Впрочем, не только советского.
Зигмунд Фрейд, узнав от доктора, что болен раком, в отчаянии прошептал: «Кто дал вам право мне об этом говорить?»
Позвольте, но то ж было три четверти века назад! Тогда онкологи могли поручиться за судьбу только каждого двадцатого больного, сегодня же как минимум половина больных излечивается, остальным медицина существенно продлевает жизнь.
«То, что вопрос «говорить правду или замалчивать?» по–прежнему актуален — отголоски давнего заблуждения», — убеждены Александр ГЛАДЫШЕВ, заведующий онкохирургическим отделением № 1 Минского клинического онкологического диспансера, и Виктор КОНДРАТОВИЧ, заведующий отделением опухолей головы и шеи.
Что говорит закон?
Статья 41 Закона «О здравоохранении» дает пациенту право на получение в доступной форме информации о состоянии своего здоровья, применяемых медицинских методах, о квалификации лечащего врача, других медицинских работников, оказывающих ему помощь, а также на выбор лиц, которым может быть сообщена информация о его здоровье.
Статья 48 устанавливает, что информация излагается лечащим врачом в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания. Совершеннолетний вправе определить круг людей, которым следует ее сообщать либо не сообщать. Несовершеннолетнему пациенту такая информация тоже может быть предоставлена — по его просьбе, например, — с учетом его возраста, психофизиологической зрелости и эмоционального состояния.
Онкологи говорят: правду от и до однозначно нужно открывать только в двух случаях. Если человек сам на этом настаивает. И если отказывается от лечения.
А таких пациентов в Беларуси каждый год — целый полк, около 1.000! Тогда это как последний аргумент: вот ваш диагноз, в подробностях, вот прогноз... И есть ситуация, когда правда ни под каким видом не произносится вслух: в 99 случаях из 100, когда врачи уже ничего не могут сделать. Даже великий врач Николай Блохин скрыл от своего коллеги, что тот неоперабелен!
Некоторые идут еще дальше, спорят с законом. Председатель Московского общества православных врачей, профессор Александр Недоступ, допустим, утверждает: «Право больного на знание точного диагноза совершенно не верно, право на знакомство с медицинской документацией — безжалостно!» В качестве примера обычно приводят историю гениального актера Евгения Евстигнеева, которому перед кардиохирургической операцией в мельчайших подробностях показали на мониторе, что и как будет происходить. Евгений Александрович настолько впечатлился, что сердце не выдержало. На другой чаше весов — сюжет о 50–летнем мужчине, выпрыгнувшем из окна после... успешной радикальной операции. Одного, получается, убила правда, второго — нежелание ее принять.
«Истина или ложь во спасение?» — вопрос ведь не только и не столько к медикам. Право–то все знать о своем диагнозе у нас, пациентов, имеется, а захотим ли мы им воспользоваться? Или все–таки нам по старинке лучше полуправда, блаженное неведение, «сладкая пилюля»?
Виктор КОНДРАТОВИЧ:«Правда необходима, чтобы человек представлял, что его ждет. Не в смысле: «у вас рак, и вы умрете», а «у вас злокачественная опухоль, нужна такая операция, потребуется еще такое лечение, столько–то времени вы будете нетрудоспособны». Вера в хороший исход — тоже своеобразное лекарство. Замечено: тот, кто правду принял, все рекомендации соблюдает дисциплинированно, кто нет — у того просто руки опускаются.
К сожалению, слово «рак» по–прежнему пугает, поэтому я часто говорю иначе: например, «папиллярная карцинома щитовидной железы» или «у вас найдены атипичные клетки, что позволяет заподозрить перерождение процесса».
Это тоже правда, но слегка завуалированная, адаптированная под психологию обычного человека. Более того, я сразу прошу: «Чтобы не было испорченного телефона, приходите вместе с родственниками. Секретов нет!» Увы, в моей практике было пару случаев, когда именно близкие, особенно мужчины, не смогли достойно встретить правду: говоришь мужу «у жены рак» — и через некоторое время он подает на развод. Думаю, на Западе проблема, как сообщить диагноз, не стоит, поскольку там уже лет 40 как медики пропагандируют профилактику и лечение раковых опухолей. У нас же во всеуслышание об этом заговорили только в последнее десятилетие. Мы людей лишь начинаем «воспитывать». И прогресс уже есть! Раньше пациенты не знали, что и спросить. А сейчас все подготовленные, задают умные вопросы: как меня поддержат социально? «рабочую» группу дадут или «нерабочую»? Молодые женщины интересуются, смогут ли рожать. То есть люди настроены болезнь победить и не считают рак приговором».
Александр ГЛАДЫШЕВ: «Мое мнение: врачам даже проще, если диагноз открывается. В онкологии, как известно, методы лечения достаточно агрессивные. И если, допустим, мы идем на калечащую операцию — ампутацию молочной железы — и сообщаем пациентке диагноз не рак, а доброкачественная опухоль либо переходная опухоль, то неизбежно возникнет вопрос либо у нее самой, либо у родственников: «На каком основании?» Неведение порождает жалобы, конфликты — это во–первых. Во–вторых, бороться с конкретным врагом человеку легче, чем неизвестно с чем. В–третьих, обычно возникает больше доверия в отношениях с родственниками, которым не приходится делать вид, что все в порядке. В–четвертых, человек имеет возможность управлять своей жизнью. С другой стороны, конечно, все сугубо индивидуально. Диагноз не открывается по принципу «ударил и убежал»!
Меру правды нужно знать — это вам скажет любой онколог. Большинство пациентов ведь даже вслух свой диагноз старается не произносить.
До конца говорят: анализ ошибочен, пункция, рентген... Это ведь тоже психологический барьер! И здесь мы всё учитываем — возраст, образовательный уровень, социальный статус. Например, мы никогда прямо не откроем диагноз, если перед нами сидит психически неуравновешенный пациент. Совсем молодая женщина или пожилая, за 70 лет, воспринимают истинное положение дел, как правило, не так трагично, как мужчина среднего возраста. Недаром ведь в специальных анкетах, которые мы заполняем на каждого поступившего в стационар, среди факторов риска в плане суицидальных попыток значится мужской пол. И недаром каждого пациента перед операцией обязательно осматривает психотерапевт».
Автор публикации: Людмила ГАБАСОВА Дата публикации: 05.02.2009
Онколог-хирург в Минске Кондратович Виктор Александрович |
Минздрав Беларуси хочет официально запретить медикам грубить пациентам и кое-что еще. Мнение врача
Минздрав вынес на общественное обсуждение проект постановления о нормах медицинской этики. Если документ примут, медикам будет официально запрещено грубить пациентам, рекламировать им лекарства, носить наращенные ногти и высокие каблуки на работе.
В тексте говорится, что медицинские и фармацевтические работники должны проявлять вежливость и сдержанность при работе. Общаясь с пациентами, они должны следить за корректностью не только своей речи, но и жестов и мимики. Также медработники должны быть терпимы, уважать взгляды других людей и не допускать дискриминацию по любым признакам, от национального до языкового. Они должны соблюдать врачебную тайну.
В документе сказано, что критика не должна влиять на качество работы медика. То же самое относится к политике и личной заинтересованности — медработник должен исключить влияние этих факторов на свои обязанности. Документ обязывает врача рассказывать пациенту о нежелательном эффекте назначаемых лекарств и не допускать рекламы.
Что касается взаимоотношений с коллегами, медработники должны быть требовательны, но вежливы, не оценивать коллег в присутствии пациента, не прикрывать мошенничество и коррупцию и не заниматься этим самим. Они должны «избегать любых действий, подрывающих доверие общества к системе здравоохранения».
Отдельно сказано про внешний вид медицинских работников. Так, документ запрещает носить на работе одежду из прозрачных тканей, шейные платки, крупные украшения, пляжную обувь и обувь на высоком каблуке. Медицинский халат должен прикрывать минимум две трети бедра. Нельзя пользоваться яркой косметикой, резкими духами и носить наращенные ногти. Также недопустимо открытое ношение религиозных знаков и символов.
Замечания и предложения по документу можно отправлять в управление кадровой политики учреждений образования Минздрава на электронный адрес Нормы медицинской этики и деонтологии
1. Настоящие Нормы представляют собой свод норм медицинской этики и деонтологии, определяющих требования, предъявляемые к поведению медицинских, фармацевтических работников при осуществлении ими должностных обязанностей В Республике Беларусь.
2. Для целей настоящих Норм используются термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасці Вярхоўнага Савета Рэспублікі Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460).
З.Нормы медицинской этики и деонтологии включают в себя соблюдение медицинскими, фармацевтическими работниками при выполнении должностных обязанностей морально—этических норм, норм взаимоотношений с пациентами, коллегами, иными гражданами, работниками других органов и организаций (далее — пациент и иные лица), норм внешнего вида, а также общепринятых норм этики.
4. Медицинские, фармацевтические работники должны соблюдать следующие морально—этические нормы поведения: уважение; сочувствие; гуманность; вежливость; толерантность; сдержанность; коллегиальность; демократичность; неконфликтность; конфиденциальноеть.
5.Уважение, сочувствие, гуманность, вежливость заключаются в проявлении медицинскими, фармацевтическими работниками чуткости, доброжелательности, соучастия и внимательности при осуществлении профессиональной деятельности.
- Толерантность заключается в в проявлении терпимости и понимания к пациенту и иным лицам, уважении его (их) взглядов и убеждений, в том числе недопущении дискриминации по религиозному и (или) национальному признакам, запрете привилегий и (или) ограничений по признакам расы, цвета кожи, политических и других убеждений, пола, этнического и социального происхождения, имущественного состояния, местожительства, по языковым и другим признакам.
- Сдержанность заключается в соблюдении медицинскими, фармацевтическими работниками тактичности и корректности в общении с пациентами и иными лицами, в том числе необходимости следить за речью, жестами, мимикой во время обращения к ним. Коллегиальность заключается в обязанности медицинских, фармацевтических работников: быть принципиальными и требовательными к себе и коллегам, уважать их права, законные интересы, честь, достоинство, репутацию; быть корректными и доброжелательными к коллегам, уважать труд и опыт каждого члена коллектива; оказывать помощь молодым коллегам, способствовать их нравственному воспитанию; строить взаимоотношения с коллегами на основании взаимного доверия, соблюдения общеустановленных норм этики; не допускать оценки деятельности коллег в присутствии пациента и иных лиц; способствовать исключению случаев некомпетентности и непрофессиональности коллег.
- Демократичность заключается в способности быть чуждым высокомерию, превосходству в своем общении с людьми, проявлять простоту, доступность и отсутствие элитарности и привилегированности в межличностных отношениях, учитывать интересы пациентов и иных лиц.
- Неконфликтность заключается в недопущении медицинскими, фармацевтическими работниками возникновения конфликтных ситуаций, вступления в отношения, которые могут привести к неблагоприятным последствиям при осуществлении должностных обязанностей.
- В случае возникновения конфликта интересов или возможности возникновения такого конфликта медицинский, фармацевтический работник должен обратиться за помощью в разрешении ситуации к своему нспосредственному руководителю.
- Конфиденциальность заключается в соблюдении медицинскими, фармацевтическими работниками врачебной тайны и иной охраняемой законом тайны.
6. Медицинские, фармацевтические работники должны соблюдать следующие нормы взаимоотношений с пациентами и иными лицами:
- честно и добросовестно, на высоком профессиональном уровне, эффективно решать поставленные задачи, связанные с исполнением должностных обязанностей, не допуская формализма и бюрократизма, проявляя при этом допустимую самостоятельность, высокую организованность, требовательность и принципиальность;
- осуществлять свою деятельность, не выходя за рамки имеющихся полномочий, при этом вправе получать полную и достоверную информацию по вопросам, относящимся к своей компетенции;
- общественное мнение и критика не должны влиять на правомерность и обоснованность действий медицинских, фармацевтических работников при исполнении своих должностных обязанностей;
- быть политически нейтральными и полностью исключить возможность какого—либо влияния политических партий или иных общественных организаций на исполнение медицинскими, фармацевтическими работниками своих должностных обязанностей и на принимаемые ими решения;
- информировать в доступной и понятной для пациента форме о возможных нежелательных эффектах при применении лекарственных средств и медицинских изделий;
- воздерживаться от какой-либо формы рекламы, относящейся к своей профессиональной деятельности;
- в общении использовать деловую манеру;
- формировать и поддерживать этические устои коллектива, внутреннюю культуру, предупреждать негативные проявления характера, неприемлемые в нравственном отношении, учитывать общемировые нормы медицинской этики и деонтологии;
- избегать любых действий, подрывающих доверие общества к системе здравоохранения;
- служить примером профессиональности и дисциплинированности для молодых специалистов, передавать им свои знания и накопленные традиции профессионального мастерства, развивать институт наставничества;
- не допускать: влияния на выполнение своих должностных обязанностей личных (частных) интересов, интересов пациентов и иных лиц, если эти интересы не совпадают с основными принципами деятельности системы здравоохранения; извлечения коммерческой выгоды для себя лично или организации здравоохранения; разглашения врачебной тайны, вмешательства в семейную и личную жизнь пациента; своими действиями и решениями проявление коррупционных правонарушений и оказывать содействие по пресечению любого их проявления, мошенничеству в любой форме, выдаче заведомо ложных заключений, а также соблюдать нормы законодательства, направленные на борьбу с коррупцией; влияния личных, семейных, общественных и других отношений на поведение медицинских, фармацевтических работников и качество исполнения своих должностных обязанностей; не применять (пропагандировать) в целях оказания медицинской помощи методы и средства оккультного характера и не соответствующие методам оказания медицинской помощи и (или) клиническим протоколам диагностики и лечения.
7. Внешний вид медицинских, фармацевтических работников должен быть аккуратным и соответствовать выполняемым функциональным обязанностям, требованиям санитарно- эпидемиологического законодательства, правилам внутреннего трудового распорядка и стилю делового общения: основной формой одежды является белый халат или другой вид медицинской одежды, медицинская шапочка и сменная обувь; медицинская одежда, медицинская шапочка и сменная обувь должны быть чистыми; белый халат должен иметь рукава и полы длинны, полностью закрывающими одежду, находящуюся под ним. Допустимой считается длина, прикрывающая 2/3 бедра; прическа должна быть аккуратной, маникюр — сдержанным, длинные волосы собранными. Не допускается: ношение медицинской одежды из прозрачной ткани, спортивной одежды, шейных платков, шарфов, крупных ювелирных украшений и бижутерии или иных предметов туалета, противоречащих надлежащему внешнему виду; нахождение в пляжной, неустойчивой, вызывающей шум обуви, в том числе на высоком каблуке; пользование яркой косметикой, парфюмерией с резким запахом, маникюр с наращиванием ногтей; явная демонстрация своей религиозной принадлежности, открытое ношение религиозных знаков и символов.
8. В тех случаях, когда вопросы медицинской этики и деонтологии не урегулированы законодательством Республики Беларусь или настоящими Нормами, медицинские, фармацевтические работники должны соблюдать общеустановленные нормы этики при выполнении своих должностных обязанностей.
***
ЧАСТНОЕ МНЕНИЕ
Детский реаниматолог, кандидат медицинских наук Андрей Вiтушка высказал свое мнение по поводу проекта.
Прочитал резонансный проект постановления Минздрава о нормах этики и деонтологии. Первые впечатления.
К морально-этическим нормам поведения авторы проекта отнесли уважение, сострадание, обязанность быть сдержанными, коллегиальными, демократичными, а также сохранять конфиденциальность. Хорошо, что конкретизировали понятия «толерантность», «сдержанность», «демократичность». Радует, что детализирована «коллегиальность», особенно требование не допускать оценок деятельности коллег в присутствии пациентов.
Это важно, так как, к сожалению, периодически сталкиваюсь с медработниками, которые понахватались от плохих сантехников оборотов типа «что за дебил криворукий вас лечил раньше».
Немного напрягает дефиниция неконфликтности. Она трактуется как недопущение конфликтных ситуаций с «неблагоприятными последствиями». Значительная часть конфликтов инициируется НЕ медработниками, которые, однако, могут быть назначенными ответственными за возникновение конфликтов.
Понятие «неблагоприятные последствия» - очень неконкретное. Если, например, мы требуем от администрации закупки необходимых лекарств, а бюджетного финансирования недостаточно, то разбирательство на высшем уровне - это «неблагоприятные последствия» конфликтной ситуации или нет? Непонятно с точки зрения кого рассматривается неблагоприятность последствий - пациента, врача или заместителя по идеологии?
В разделе о нормах взаимоотношений с пациентами указано, что медработник должен исключить возможность влияния любых политических партий и общественных организаций на выполнение служебных обязанностей и решений, которые принимаются. Отлично - теперь можно будет обоснованно игнорировать приглашения «Белой Руси» или профсоюза сходить на субботник вместо дежурства. С другой стороны, такая формулировка нивелирует возможность для хоть какого-то влияния профессиональных медицинских ассоциаций, которые в цивилизованном мире занимаются полезными вещами - например, разработкой стандартов и протоколов лечения.
Далекое от универсальности требование «Воздерживаться от какой-либо рекламы, относящейся к своей профессиональной деятельности». Очевидно, авторы документа воспринимают систему здравоохранения как государственную, игнорируя широкую сеть частных стоматологических, гинекологических, диагностических и других кабинетов и центров.
Инфраструктура оказания медицинских услуг развивается и включает в себя много различных учреждений, она перестала быть безальтернативной и все чаще представляет собой конкурентную среду. А без рекламы в конкурентной среде невозможно дойти до потенциального клиента. Что же тогда будет рекламировать собственник стоматологического кабинета, как не свои услуги?
К тому же, действующий Закон «О рекламе» уже содержит нормы дозволенного и недозволенного при рекламировании медицинских услуг. В этом же аспекте звучит спорно и требование не допускать «извлечения коммерческой выгоды для себя лично или организации здравоохранения».
Следующий пункт - еще интереснее. Медработник должен «избегать любых действий, подрывающих доверие общества к системе здравоохранения». Тянет на негласный запрет любой критики системы.
Например, публичные сомнения в эквивалентности белорусско-китайского и брендового инсулинов - это недоверие к системе?
По мнению авторов проекта, медработник должен не допускать влияния на выполнение своих служебных обязанностей личных (частных) интересов, если эти интересы не совпадают с основными принципами деятельности системы здравоохранения. Что это за принципы - загадка. В Законе о здравоохранении, к которому отсылает по объяснение терминов данное постановление, прописаны только принципы государственной политики Республики Беларусь в области здравоохранения (статья 3).
Среди позитива пункт, который призывает не применять (пропагандировать) методы, которые не соответствуют клиническим протоколом диагностики и лечения.
Если это утвердиться, каждый пациент сможет спросить, например, об этичности рекомендаций анаферона или других неоднозначных препаратов, которые не включены в протоколы.
Шире обсуждается «попсовый» п. 7, касающийся внешнего вида медработника. Здесь регулятор ничего не забыл - ни наращенные ногти (не допускаются), ни материал халата (не должен быть прозрачный). Причем все прописано настолько предельно конкретно, что многие комментаторы задаются закономерным вопросом: неужели другие проблемы в здравоохранении уже закончились? На самом деле, новым здесь является разве что недопущение демонстрации религиозных символов, запрет на резкий парфюм (сразу вопрос - что такое «резкий»?) И определение минимально допустимой длины халата (не менее чем на 2/3 бедра). Все остальное было давно уже отрегулировано обязательными правилами санэпидрежима.
Таким образом, документ неоднозначный. Стоит профессиональному обществу, в отличие от широкой общественности, смотреть глубже: не сосредотачиваться на вопросах каблуков и маникюра, а анализировать системные последствия. Похоже, что создается широкая рамка для признания неэтичными любых проявлений недовольства существующим status quo в белорусской системе здравоохранения. По сути данный документ позволяет любые сомнения в правильности принятых решений и проявления нелояльности к существующей политики в здравоохранении трактовать как неэтичные поведение. Вспомним недавнюю нашумевшую дело с педиатром, который через СМИ поднял проблему отсутствия специального питания в одной социальной учреждении. Своими действиями коллега нарушил (при определенной трактовке) сразу несколько норм, прописанных в проекте постановления.
Для врачей во всем мире нарушение этических норм - тяжелое обвинение с соответствующим серьезным разбирательством в независимом комитете по этике медицинской ассоциации и в суде.
Считаю, что документ важен, но его проект еще «сырой» и требует серьезного обсуждения в профессиональном сообществе. Уважаемые коллеги, давайте не будем, как некоторые поверхностные комментаторы, фиксироваться на прозрачных халатах и накладных ногтях, а проанализируем возможные ситуации применения этих правил и пришлем мнения разработчикам.
