Говорить или не говорить пациенту, что у него рак?
Когда комитет по биоэтике РАН провел опрос среди московских врачей на тему «Правда о диагнозе», то показалось, что колесо времени закрутилось вспять. Только 40 человек из 100 заявили, что почти всегда сообщают пациенту о его болезни все, без прикрас, и лишь 13 — что не скрывают даже угрожающий жизни диагноз. Врачи, по сути, проголосовали за старую традицию, идущую еще от Гиппократа, который наставлял: «Окружи больного любовью и разумным убеждением, но главное — оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает». Хотя ВОЗ, закон и вся западная медицина давно не признают ни «лжи во спасение», ни «лжи во умолчание». Нашла коса на камень?
Само собой, московский опрос в первую очередь коснулся онкологов. (Ведь трудно представить, чтобы беременную не предупредили об угрозе выкидыша или гипертоника — о последствиях криза.) Мы все немного «канцерофобы», так уж повелось со времен СССР. «Заболевание» — писали в графе «Диагноз» онкологи прежних поколений, «у вас полипы», — говорили больному в палате, а в кабинете родственникам — всё как есть. Потому что организм советского человека, испытывающего мистический ужас перед словом «рак», обнаженную, непривлекательную правду отторгал, как чужеродную ткань.
Впрочем, не только советского.
Зигмунд Фрейд, узнав от доктора, что болен раком, в отчаянии прошептал: «Кто дал вам право мне об этом говорить?»
Позвольте, но то ж было три четверти века назад! Тогда онкологи могли поручиться за судьбу только каждого двадцатого больного, сегодня же как минимум половина больных излечивается, остальным медицина существенно продлевает жизнь.
«То, что вопрос «говорить правду или замалчивать?» по–прежнему актуален — отголоски давнего заблуждения», — убеждены Александр ГЛАДЫШЕВ, заведующий онкохирургическим отделением № 1 Минского клинического онкологического диспансера, и Виктор КОНДРАТОВИЧ, заведующий отделением опухолей головы и шеи.
Что говорит закон?
Статья 41 Закона «О здравоохранении» дает пациенту право на получение в доступной форме информации о состоянии своего здоровья, применяемых медицинских методах, о квалификации лечащего врача, других медицинских работников, оказывающих ему помощь, а также на выбор лиц, которым может быть сообщена информация о его здоровье.
Статья 48 устанавливает, что информация излагается лечащим врачом в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания. Совершеннолетний вправе определить круг людей, которым следует ее сообщать либо не сообщать. Несовершеннолетнему пациенту такая информация тоже может быть предоставлена — по его просьбе, например, — с учетом его возраста, психофизиологической зрелости и эмоционального состояния.
Онкологи говорят: правду от и до однозначно нужно открывать только в двух случаях. Если человек сам на этом настаивает. И если отказывается от лечения.
А таких пациентов в Беларуси каждый год — целый полк, около 1.000! Тогда это как последний аргумент: вот ваш диагноз, в подробностях, вот прогноз... И есть ситуация, когда правда ни под каким видом не произносится вслух: в 99 случаях из 100, когда врачи уже ничего не могут сделать. Даже великий врач Николай Блохин скрыл от своего коллеги, что тот неоперабелен!
Некоторые идут еще дальше, спорят с законом. Председатель Московского общества православных врачей, профессор Александр Недоступ, допустим, утверждает: «Право больного на знание точного диагноза совершенно не верно, право на знакомство с медицинской документацией — безжалостно!» В качестве примера обычно приводят историю гениального актера Евгения Евстигнеева, которому перед кардиохирургической операцией в мельчайших подробностях показали на мониторе, что и как будет происходить. Евгений Александрович настолько впечатлился, что сердце не выдержало. На другой чаше весов — сюжет о 50–летнем мужчине, выпрыгнувшем из окна после... успешной радикальной операции. Одного, получается, убила правда, второго — нежелание ее принять.
«Истина или ложь во спасение?» — вопрос ведь не только и не столько к медикам. Право–то все знать о своем диагнозе у нас, пациентов, имеется, а захотим ли мы им воспользоваться? Или все–таки нам по старинке лучше полуправда, блаженное неведение, «сладкая пилюля»?
Виктор КОНДРАТОВИЧ:«Правда необходима, чтобы человек представлял, что его ждет. Не в смысле: «у вас рак, и вы умрете», а «у вас злокачественная опухоль, нужна такая операция, потребуется еще такое лечение, столько–то времени вы будете нетрудоспособны». Вера в хороший исход — тоже своеобразное лекарство. Замечено: тот, кто правду принял, все рекомендации соблюдает дисциплинированно, кто нет — у того просто руки опускаются.
К сожалению, слово «рак» по–прежнему пугает, поэтому я часто говорю иначе: например, «папиллярная карцинома щитовидной железы» или «у вас найдены атипичные клетки, что позволяет заподозрить перерождение процесса».
Это тоже правда, но слегка завуалированная, адаптированная под психологию обычного человека. Более того, я сразу прошу: «Чтобы не было испорченного телефона, приходите вместе с родственниками. Секретов нет!» Увы, в моей практике было пару случаев, когда именно близкие, особенно мужчины, не смогли достойно встретить правду: говоришь мужу «у жены рак» — и через некоторое время он подает на развод. Думаю, на Западе проблема, как сообщить диагноз, не стоит, поскольку там уже лет 40 как медики пропагандируют профилактику и лечение раковых опухолей. У нас же во всеуслышание об этом заговорили только в последнее десятилетие. Мы людей лишь начинаем «воспитывать». И прогресс уже есть! Раньше пациенты не знали, что и спросить. А сейчас все подготовленные, задают умные вопросы: как меня поддержат социально? «рабочую» группу дадут или «нерабочую»? Молодые женщины интересуются, смогут ли рожать. То есть люди настроены болезнь победить и не считают рак приговором».
Александр ГЛАДЫШЕВ: «Мое мнение: врачам даже проще, если диагноз открывается. В онкологии, как известно, методы лечения достаточно агрессивные. И если, допустим, мы идем на калечащую операцию — ампутацию молочной железы — и сообщаем пациентке диагноз не рак, а доброкачественная опухоль либо переходная опухоль, то неизбежно возникнет вопрос либо у нее самой, либо у родственников: «На каком основании?» Неведение порождает жалобы, конфликты — это во–первых. Во–вторых, бороться с конкретным врагом человеку легче, чем неизвестно с чем. В–третьих, обычно возникает больше доверия в отношениях с родственниками, которым не приходится делать вид, что все в порядке. В–четвертых, человек имеет возможность управлять своей жизнью. С другой стороны, конечно, все сугубо индивидуально. Диагноз не открывается по принципу «ударил и убежал»!
Меру правды нужно знать — это вам скажет любой онколог. Большинство пациентов ведь даже вслух свой диагноз старается не произносить.
До конца говорят: анализ ошибочен, пункция, рентген... Это ведь тоже психологический барьер! И здесь мы всё учитываем — возраст, образовательный уровень, социальный статус. Например, мы никогда прямо не откроем диагноз, если перед нами сидит психически неуравновешенный пациент. Совсем молодая женщина или пожилая, за 70 лет, воспринимают истинное положение дел, как правило, не так трагично, как мужчина среднего возраста. Недаром ведь в специальных анкетах, которые мы заполняем на каждого поступившего в стационар, среди факторов риска в плане суицидальных попыток значится мужской пол. И недаром каждого пациента перед операцией обязательно осматривает психотерапевт».
Автор публикации: Людмила ГАБАСОВА Дата публикации: 05.02.2009
Онколог-хирург в Минске Кондратович Виктор Александрович |
Онколог Иосиф Залуцкий: Фактор стресса в возникновении рака ключевой
Социальный стресс гораздо сильнее влияет на здоровье, чем это представлялось ранее, а повреждения организма в результате стресса дети получают еще в утробе матери.
Стресс, являющийся нормальным проявлением на раздражители, очень опасен в случае, если становится постоянным, так как истощает организм.
При этом для того, чтобы испытывать стресс, не нужно находиться на грани между жизнью и смертью, отметил замдиректора по научной работе Института физиологии Национальной академии наук Владимир Кульчицкий, выступая на республиканской научной конференции 14 октября.
Организм истощается в результате воздействия вещей, которые внешне выглядят безобидными: «Например, если вам каждое утро жалуются, что зарплата маленькая. В конце концов, в результате стрессогенной ситуации возникает невроз и наступает стадия истощения».
Стресс повреждает организм, и это повреждение сильнее у тех людей, которые истощают его курением, злоупотреблением спиртных напитков.
Вопрос не в успокоении во время стресса, а в поддержании адекватного уровня стрессового ответа, который реализуется через иммунные, гормональные и метаболические реакции в виде болезни.
При этом речь не всегда идет о психических заболеваниях — стресс называют одной из причин возникновения целого ряда заболеваний. Например, обсуждается связь хронического стресса с возникновением онкологических заболеваний.
Директор Института физиологии Иосиф Залуцкий, который работал в онкологии несколько десятков лет и возглавлял РНПЦ онкологии и медицинской радиологии, считает, что фактор стресса в возникновении рака замалчивается.
«Стресс играет в канцерогенезе основополагающую роль. Начинаешь беседовать с пациенткой и слышишь: «Я потеряла мужа, он погиб. Раньше я была такая здоровая, работала в колхозе, как конь, не покладая рук». И это может быть как рак желудка, так и меланома кожи. Этой проблемой необходимо заняться очень серьезно», — считает Иосиф Залуцкий.
Что вызывает стресс?
Социологические исследования говорят, что в Беларуси в той или иной степени от стресса на работе страдает более 90%. Таким образом, можно заключить, что большинство трудоспособного населения живет в стрессе.
Факторов, которые вызывают стресс, много. Наукой не ставится под сомнение негативное влияние экономического неблагополучия, отметил заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета Олег Скугаревский.
«Бедность и дефицит ресурсов признается одним из ключевых факторов появления различных расстройств. Также в списке стрессовых факторов, связанных с социумом — утрата работы, снижение социального статуса, изменения уровня требований. Негативное влияние оказывают как завышенные требования, то есть когда из человека выжимают соки, так и дефицит вызовов», — отметил специалист.
Шансы заработать проблемы с психикой при социально-экономическом неблагополучии увеличиваются в 2-2,5 раза.
Согласно аккумулированным данным 51 исследования, проведенных в мире с 1979 года, рассказал Олег Скугаревский, низкий социально-экономический статус в два раза увеличивает вероятность риска возникновения хронических проблем с настроением, провоцирует суициды.
Поэтому самоубийства — это проблема, которую психиатры не решат, отметил профессор Скугаревский: «Доказательством влияния проблем в экономической сфере на увеличение уровня суицидов является период распада СССР, когда их число значительно возросло».
Стресс повреждает репродуктивные клетки
Важна также генетическая составляющая стресса.
Человек испытывает стресс уже во внутриутробном периоде развития:
«Один из возможных механизмов генетических изменений заключается в том, что стресс приводит к изменениям в нейрогенезе, воздействии на развивающиеся нейроны плода, что имеет последствия на протяжении всех периодов жизни».
Стресс повреждает гаметы, то есть репродуктивные клетки.
Речь идет о том, что яйцеклетка матери в результате стресса повреждается до момента зачатия, и на протяжении всей жизни будет транслировать отклонения в поведении и метаболическом ответе.
Доказано, что неадекватное обращение с ребенком в течение первых месяцев жизни вносит стабильный вклад в нарушение стрессовой регуляции у этого человека на протяжении всей жизни, подчеркнул Олег Скугаревский:
«Существует связь событий жизни до рождения человека или сразу после него с проблемами, с которыми он приходит к врачу в зрелые годы».
Врачи не сомневаются в том, что негативные последствия для психики имеет социально-экономическое положение семьи в ранние годы жизни ребенка, травматические события в детстве, неудовлетворительное выполнение обязанностей родителями.
Негативный детский опыт — это насилие в семье, проблемное вскармливание, дефицит внимания и даже проживание родителей в стране, где нет родного языка.
«Среди прочих равных ребенок, перенесший перинатальный стресс, имеет больший шанс ответить в будущем на обыденный стресс с помощью депрессии и тревоги. Откликом может быть попытка справиться со стрессом, употребляя алкоголь, лекарства.
Беларусь выглядит как страна, которая спивается большими шагами.
Абсолютно логично проблема может быть интерпретирована сквозь призму генетики», — сказал психиатр.
Значимый фактор защиты от разрушений организма в результате стресса (речь идет как о психических, так и соматических заболеваниях) — это качественное сопровождение беременности, стремление к тому, чтобы дети рождались вовремя.
По данным, которые привел психиатр, четверть рожденных преждевременно будут в возрасте до 18 лет страдать психическими расстройствами против 11% рожденных своевременно. Это связано с недозреванием определенных участков мозга, ответственных среди прочего за эмоциональное реагирование:
«Эмоциональная некомпетентность этих детей потенциально ставит их под угрозу получить серьезные проблемы в зрелом возрасте».
Среди проблем — синдром дефицита внимания, тревога и депрессия, трудности социализации и расстройства аутистического спектра. Во взрослом возрасте они могут в три раза чаще госпитализироваться в психиатрические стационары по сравнению с теми, кто рожден своевременно.
В Европе дети, рожденные раньше 32 недели, в 7,5 раза чаще имели расстройство настроения, в три раза чаще — депрессии. Также у них в 3,5 раза чаще наблюдались случаи нарушений пищевого поведения.
