Говорить или не говорить пациенту, что у него рак?
Когда комитет по биоэтике РАН провел опрос среди московских врачей на тему «Правда о диагнозе», то показалось, что колесо времени закрутилось вспять. Только 40 человек из 100 заявили, что почти всегда сообщают пациенту о его болезни все, без прикрас, и лишь 13 — что не скрывают даже угрожающий жизни диагноз. Врачи, по сути, проголосовали за старую традицию, идущую еще от Гиппократа, который наставлял: «Окружи больного любовью и разумным убеждением, но главное — оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает». Хотя ВОЗ, закон и вся западная медицина давно не признают ни «лжи во спасение», ни «лжи во умолчание». Нашла коса на камень?
Само собой, московский опрос в первую очередь коснулся онкологов. (Ведь трудно представить, чтобы беременную не предупредили об угрозе выкидыша или гипертоника — о последствиях криза.) Мы все немного «канцерофобы», так уж повелось со времен СССР. «Заболевание» — писали в графе «Диагноз» онкологи прежних поколений, «у вас полипы», — говорили больному в палате, а в кабинете родственникам — всё как есть. Потому что организм советского человека, испытывающего мистический ужас перед словом «рак», обнаженную, непривлекательную правду отторгал, как чужеродную ткань.
Впрочем, не только советского.
Зигмунд Фрейд, узнав от доктора, что болен раком, в отчаянии прошептал: «Кто дал вам право мне об этом говорить?»
Позвольте, но то ж было три четверти века назад! Тогда онкологи могли поручиться за судьбу только каждого двадцатого больного, сегодня же как минимум половина больных излечивается, остальным медицина существенно продлевает жизнь.
«То, что вопрос «говорить правду или замалчивать?» по–прежнему актуален — отголоски давнего заблуждения», — убеждены Александр ГЛАДЫШЕВ, заведующий онкохирургическим отделением № 1 Минского клинического онкологического диспансера, и Виктор КОНДРАТОВИЧ, заведующий отделением опухолей головы и шеи.
Что говорит закон?
Статья 41 Закона «О здравоохранении» дает пациенту право на получение в доступной форме информации о состоянии своего здоровья, применяемых медицинских методах, о квалификации лечащего врача, других медицинских работников, оказывающих ему помощь, а также на выбор лиц, которым может быть сообщена информация о его здоровье.
Статья 48 устанавливает, что информация излагается лечащим врачом в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания. Совершеннолетний вправе определить круг людей, которым следует ее сообщать либо не сообщать. Несовершеннолетнему пациенту такая информация тоже может быть предоставлена — по его просьбе, например, — с учетом его возраста, психофизиологической зрелости и эмоционального состояния.
Онкологи говорят: правду от и до однозначно нужно открывать только в двух случаях. Если человек сам на этом настаивает. И если отказывается от лечения.
А таких пациентов в Беларуси каждый год — целый полк, около 1.000! Тогда это как последний аргумент: вот ваш диагноз, в подробностях, вот прогноз... И есть ситуация, когда правда ни под каким видом не произносится вслух: в 99 случаях из 100, когда врачи уже ничего не могут сделать. Даже великий врач Николай Блохин скрыл от своего коллеги, что тот неоперабелен!
Некоторые идут еще дальше, спорят с законом. Председатель Московского общества православных врачей, профессор Александр Недоступ, допустим, утверждает: «Право больного на знание точного диагноза совершенно не верно, право на знакомство с медицинской документацией — безжалостно!» В качестве примера обычно приводят историю гениального актера Евгения Евстигнеева, которому перед кардиохирургической операцией в мельчайших подробностях показали на мониторе, что и как будет происходить. Евгений Александрович настолько впечатлился, что сердце не выдержало. На другой чаше весов — сюжет о 50–летнем мужчине, выпрыгнувшем из окна после... успешной радикальной операции. Одного, получается, убила правда, второго — нежелание ее принять.
«Истина или ложь во спасение?» — вопрос ведь не только и не столько к медикам. Право–то все знать о своем диагнозе у нас, пациентов, имеется, а захотим ли мы им воспользоваться? Или все–таки нам по старинке лучше полуправда, блаженное неведение, «сладкая пилюля»?
Виктор КОНДРАТОВИЧ:«Правда необходима, чтобы человек представлял, что его ждет. Не в смысле: «у вас рак, и вы умрете», а «у вас злокачественная опухоль, нужна такая операция, потребуется еще такое лечение, столько–то времени вы будете нетрудоспособны». Вера в хороший исход — тоже своеобразное лекарство. Замечено: тот, кто правду принял, все рекомендации соблюдает дисциплинированно, кто нет — у того просто руки опускаются.
К сожалению, слово «рак» по–прежнему пугает, поэтому я часто говорю иначе: например, «папиллярная карцинома щитовидной железы» или «у вас найдены атипичные клетки, что позволяет заподозрить перерождение процесса».
Это тоже правда, но слегка завуалированная, адаптированная под психологию обычного человека. Более того, я сразу прошу: «Чтобы не было испорченного телефона, приходите вместе с родственниками. Секретов нет!» Увы, в моей практике было пару случаев, когда именно близкие, особенно мужчины, не смогли достойно встретить правду: говоришь мужу «у жены рак» — и через некоторое время он подает на развод. Думаю, на Западе проблема, как сообщить диагноз, не стоит, поскольку там уже лет 40 как медики пропагандируют профилактику и лечение раковых опухолей. У нас же во всеуслышание об этом заговорили только в последнее десятилетие. Мы людей лишь начинаем «воспитывать». И прогресс уже есть! Раньше пациенты не знали, что и спросить. А сейчас все подготовленные, задают умные вопросы: как меня поддержат социально? «рабочую» группу дадут или «нерабочую»? Молодые женщины интересуются, смогут ли рожать. То есть люди настроены болезнь победить и не считают рак приговором».
Александр ГЛАДЫШЕВ: «Мое мнение: врачам даже проще, если диагноз открывается. В онкологии, как известно, методы лечения достаточно агрессивные. И если, допустим, мы идем на калечащую операцию — ампутацию молочной железы — и сообщаем пациентке диагноз не рак, а доброкачественная опухоль либо переходная опухоль, то неизбежно возникнет вопрос либо у нее самой, либо у родственников: «На каком основании?» Неведение порождает жалобы, конфликты — это во–первых. Во–вторых, бороться с конкретным врагом человеку легче, чем неизвестно с чем. В–третьих, обычно возникает больше доверия в отношениях с родственниками, которым не приходится делать вид, что все в порядке. В–четвертых, человек имеет возможность управлять своей жизнью. С другой стороны, конечно, все сугубо индивидуально. Диагноз не открывается по принципу «ударил и убежал»!
Меру правды нужно знать — это вам скажет любой онколог. Большинство пациентов ведь даже вслух свой диагноз старается не произносить.
До конца говорят: анализ ошибочен, пункция, рентген... Это ведь тоже психологический барьер! И здесь мы всё учитываем — возраст, образовательный уровень, социальный статус. Например, мы никогда прямо не откроем диагноз, если перед нами сидит психически неуравновешенный пациент. Совсем молодая женщина или пожилая, за 70 лет, воспринимают истинное положение дел, как правило, не так трагично, как мужчина среднего возраста. Недаром ведь в специальных анкетах, которые мы заполняем на каждого поступившего в стационар, среди факторов риска в плане суицидальных попыток значится мужской пол. И недаром каждого пациента перед операцией обязательно осматривает психотерапевт».
Автор публикации: Людмила ГАБАСОВА Дата публикации: 05.02.2009
Онколог-хирург в Минске Кондратович Виктор Александрович |
Многодетная мать получила срок за наркотики после смерти онкобольного мужа в Могилевской области
В 2016 году в семье Елены произошло горе – из-за рака умер муж. Женщина решила не отдавать "Трамадол", в котором содержатся психотропные вещества. По ее словам, оставила себе, чтобы снимать боль в ногах. Вот что из этого получилось.
210 таблеток и 60 ампул
В 2012 году Елена три месяца работала в стародорожской больнице санитаркой. Она должна была мыть оборудование, пробирки и вообще все, что используется для анализа крови. С "Трамадолом" никогда не работала, но слышала об этом лекарстве и о правилах его использования. Тогда же она познакомилась со своим будущим мужем Николаем.
В 2013 году Елена переехала с супругом в Горки. А летом 2016 года Николаю поставили страшный диагноз – рак четвертой стадии. С первых дней после постановки диагноза семья начала получать "Трамадол" и в таблетках, и в ампулах. Сначала за рецептами ходил Николай, а потом – уже сама Елена. Она видела, как после применения мужу становилось гораздо лучше, а состояние было похоже на алкогольное опьянение.
Осенью в том же году женщина прошла инструктаж от онколога, как нужно обращаться с лекарствами. Например, что после смерти пациента нужно обязательно сдать все неиспользованные препараты в больницу.
В конце года Николай умер. И Елена выбросила препарат "Журниста", который, по ее словам, мужу не помогал. А вот "Трамадол" решила оставить себе. Один раз предлагала обезболивающую таблетку сестре мужа, но та разозлилась и отказалась.
В 2017 году Елена уехала к родителям в Глуск и препарат взяла с собой. Решила его использовать для личного употребления как обезболивающее и не рассказывала родителям про "Трамадол".
В марте 2018 году она вернулась в Горки и привезла лекарство с собой. В конце месяца сделала себе внутримышечно укол "Трамадола". Как только вернулась, начала жить с гражданским мужем Борисом. Ему про лекарство не рассказывала.
В апреле к ней пришли сотрудники милиции и сказали, что нужно осмотреть квартиру. В результате обыска нашли 60 полных ампул и 210 таблеток психотропного. Еще нашли лекарство "Дексаметазон", часть которого женщина уже употребила.
Все лекарства были изъяты. Также обнаружены использованные шприцы и пустая ампула в мусорном ведре.
Немного подробностей
Дети Елены были признаны находящимися в социально опасном положении. Из-за этого семью проверяли часто. Однажды такая проверка опять прошла в квартире Елены. Дома оказался только Борис. При обыске майор милиции обнаружила среди прочих лекарств "Трамадол" и стала подозревать, что Елена употребляет запрещенные препараты. Довольно быстро в квартире обвиняемой нашли и изъяли запрещенные таблетки и ампулы.
Сестра покойного Николая рассказала, что брат на свою жену Елену не жаловался и говорил, что принимает таблетки только он, ему же вводили лекарство внутримышечно. Женщина пояснила, что только один раз помогала своему родственнику сделать укол и больше не видела, как он употребляет нужный препарат.
После смерти брата в квартире она увидела буквально пару таблеток и не знала, что дома находилось так много "Трамадола" и других лекарств. Она спрашивала у Елены, осталось ли что-то еще из лекарств, на что та ответила, что есть только "Журниста". Таблетки они выкинули вместе, а упаковку сожгли.
Только в 2018 году Елена ей предложила от боли в животе таблетку брата. Та отказалась и сказала, что такие препараты хранить нельзя. Потом попыталась узнать подробнее о лекарствах, которые хранила после смерти мужа подозреваемая, но та ничего не ответила.
Каково же наказание?
Елена на судебном заседании вину в совершенном преступлении не признала. Говорила, что не была знакома с правилами использования лекарственных препаратов, что врачи их ей не разъяснили.
Государственный обвинитель опроверг эти доводы обвиняемой. В качестве доказательств вины Елены он привел показания допрошенных в суде врачей УЗ "Горецкая ЦРБ". Они рассказали, когда и каким образом Елене разъяснялся порядок обращения с препаратами, содержащими в своем составе опасное психотропное вещество трамадол, разрешенное к контролируемому обороту. Обвинитель также проанализировал медицинские документы с подписями Елены, подтверждающие, что врачи разъясняли ей порядок обращения с такими препаратами.
По месту жительства женщина характеризовалась отрицательно, часто выпивала. Из-за этого ее дети считались находящимися в социально опасном положении. Незадолго до вынесения приговора комиссия по делам несовершеннолетних Глусского райисполкома постановила троих несовершеннолетних детей Елены признать нуждающимися в государственной защите. Детей у женщины забрали. Обвиняемая обязана возмещать расходы, затраченные государством на содержание детей.
Согласно медицинскому заключению, Елена страдает хроническим алкоголизмом и нуждается в принудительном лечении, противопоказаний к которому не выявлено.
С учетом обстоятельств совершенного преступления (изъято не менее 210 таблеток и не менее 60 ампул с раствором для инъекций, содержащих в своем составе опасное психотропное вещество трамадол) и характеристики личности Елены, государственный обвинитель предложил суду на основании ч.1 ст.328 УК Республики Беларусь назначить ей наказание в виде трех лет лишения свободы с отбыванием наказания в исправительной колонии в условиях общего режима.
В соответствии с ч.1 ст.107 УК Республики Беларусь применить в отношении нее принудительное лечение от хронического алкоголизма. Взыскать с обвиняемой 503,63 рубля, в счет возмещения издержек, связанных с проведением судебных экспертиз. Изменить меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении на заключение под стражу.
Суд согласился с государственным обвинителем о доказанности вины Елены по всему объему предъявленного обвинения. Однако назначил ей более мягкое наказание – два года лишения свободы с отбыванием наказания в исправительной колонии в условиях общего режима. К женщине применено принудительное лечение от хронического алкоголизма и взысканы названные судебные издержки.
Елена подала апелляционную жалобу на приговор. Судебной коллегией по уголовным делам она оставлена без удовлетворения, а назначенное наказание – без изменения.
Александр Дмитриев, старший помощник прокурора Горецкого района, юрист 1 класса
Валерия Пригарина
