Преимущества селективной кардиостимуляции
Предсердная тахиаритмия
Большое количество данных указывает на то, что размещение электрода в области межпредсердной перегородки снижает частоту симптоматических эпизодов тахиаритмии, особенно в сочетании с соответствующими программными алгоритмами предотвращения данного нарушения ритма. Также было продемонстрировано, что размещение электрода в верхней части перегородки отдаляет время развития хронической предсердной фибрилляции.
Дополнительные исследования указывают на то, что использование септального предсердного размещения электрода может: уменьшить длительность волны P и дисперсию рефрактерности; уменьшить время атриовентрикулярного проведения и потенциально способствовать естественному проведению; предотвратить пароксизмальную предсердную фибрилляцию у пациентов с наличием симптоматики и рефрактерности к антиаритмическим препаратам.
Другие преимущества селективной кардиостимуляции также продолжают изучаться. Предсердная антитахиаритмическая стимуляция (АТС) более эффективна при размещении электрода в септальном предсердном участке, так как он ближе к левому предсердию. Считается, что большинство эпизодов предсердной фибрилляции являются атипичными и начинаются в левом предсердии. Кроме того, детекция предсердных тахиаритмий более информативна из септального предсердного участка, так как он способен отражать истинную предсердную тахиаритмию. Электрограммы правого ушка предсердия обычно более организованы и стабильны, однако размещение электродов в этой структуре предсердия наиболее вероятно может привести к детекции предсердной фибрилляции как предсердной тахикардии.
На основании имеющихся данных предполагается, что для получения множества преимуществ стандарт соответствующей медицинской помощи будет включать необходимость размещения электродов в средней или верхней части межпредсердной перегородки. Тем не менее, дальнейшие разработки специальных участков предсердной стимуляции могут в будущем изменить существующие рекомендации.
Желудочковая гемодинамика
Использование правожелудочковой селективной кардиостимуляции, по сравнению с используемой в настоящее время верхушечной стимуляцией, может иметь преимущество при лечении брадикардии. Потенциальные отрицательные эффекты правожелудочковой верхушечной стимуляции обсуждались еще в 1925 году, и, в соответствии с результатами одного из недавних исследований, следует по возможности избегать проведения данного вида стимуляции. Патологические последовательности активации, присущие правожелудочковой верхушечной стимуляции, могут стать причиной изменения структуры коллагена и фиброзного компонента миокарда, являясь причиной ремоделирования и повреждения клеток. В течение нескольких лет может развиться дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность.
В отличие от данного вида стимуляции, правожелудочковая селективная кардиостимуляция на участке RVOT/перегородки может обеспечить более эффективную терапию, включая более физиологичную деполяризацию и последовательность активации предсердий и желудочков. Селективная кардиостимуляция может быть особенно полезна для молодых пациентов, активных пожилых пациентов и пациентов с левожелудочковой дисфункцией, предлагая врачу возможность выбора участков стимуляции и оптимизировать терапию для каждого случая. В области технологий ресинхронизации, внедрение бивентрикулярной стимуляции при лечении сердечной недостаточности показало важность адаптации деполяризации в соответствии с потребностями пациента путем выбора соответствующего участка(ов) активации. Для других пациентов необходимо определить роль селективной кардиостимуляции в улучшении работы левого желудочка посредством поддержания синхронии. Лучшее понимание процесса активации левого желудочка необходимо для определения последующих возможностей улучшения временных интервалов левого предсердия и левого желудочка и их роли в адекватном наполнении левого желудочка. Сочетание синхронии и физиологической активации способно улучшить гемодинамику.
Желудочковые тахиаритмии
Возможности селективной кардиостимуляции в данной области изучены мало.
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
