Принципы лечения аритмий

При следующих видах аритмий антиаритмические препараты не назначают:

• экстрасистолия без признаков органического поражения сердца (за исключением случаев ее плохой субъективной, переносимости);
• синусовая брадикардия, брадиаритмии с частотой сердечных сокращений 40-60 в минуту, без расстройства гемодинамики;
• синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокада первой степени;
• ускоренный идиовентрикулярный или атривентрикулярный ритм с нормальным числом сердечных сокращений. 

При выборе препарата следует учитывать форму аритмии, спектр действия препарата, причину возникновения аритмии, характер основного заболевания и условия, способствующие возникновению и сохранению аритмии, а также продолжительность предполагаемого лечения и его возможные осложнения.

До назначения антиаритмического препарата рекомендуется:

а) измерить на ЭКГ и зафиксировать в истории болезни интервалы PQ, QRS, QT и осуществлять в процессе лечения контроль за величиной этих интервалов, поскольку они имеют решающее значение как для выбора препарата, так и для тактики лечения;

б) при возможности анализировать (старые) и исходную ЭКГ на предмет выявления преходящих, нестойких нарушений внутрипредсердечной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и учитывать, возникли ли они спонтанно или на фоне приема антиаритмического препарата. При лечении вновь возникшей аритмии  следует избегать  назначения препаратов, заведомо обладающих способностью спровоцировать ее появление. Так, при наличии преходящей атриовентрикулярной   блокады требуется осторожно назначать (или вовсе отказаться от применения) следующие препараты: обзидан,  изоптин,  сердечные гликозиды, этацизин, новокаинамид, кордарон, аллапинин, дизопирамид, боннекор.

При нарушении внутрижелудочковой проводимости это относится к хинидину, новокаинамиду, ритмилену, этацизину, лоркайниду, флейканиду, пропафенону, боннекору.

в) проанализировать предшествующее лечение, особенно по купированию пароксизмальных форм нарушений ритма сердца, учесть фармакокинетику препарата, введенного накануне (в медпункте, бригадой скорой помощи и т.д.)

При    подборе    антиаритмического     препарата    использовать     острый лекарственный тест. Дозы антиаритмических препаратов в остром лекарственном тесте при приеме внутрь составляют: хинидин - 600 мг, новокаиномид – 1500 мг, ритмилен – 300 - 400 мг, этмозин – 400 мг, этацизин - 100 мг, обзидан – 80 – 100 мг.

Острый лекарственный тест проводят в присутствии врача, следует часто измерять давление, наблюдать за состоянием больного и переносимостью препарата, регистрировать ЭКГ каждые 15 мин в течение трех часов на минимальной скорости движения ленты в одном отведении.

Признаком   эффективности   препарата   в   остром   лекарственном тесте считают или уменьшение частоты экстрасистол на     50 % и более, или полное устранение желудочковых экстрасистол высоких градаций, или купирование пароксизма.

Антиаритмическая активность препарата зависит от применяемой дозы. Средние суточные дозы препаратов составляют: для хинидина - 1,2 -1,8 г; новокаинамида З,0 - 6,О г; ритмилена – 800 – 1200 мг; этмозина – 600 – 800 мг; этацизина – 150 – 200 мг; аллапинина – 150 – 200 мг; пропафенона – 900 – 1500 мг; боннекора – 150 мг. При гипокалиемии назначают препараты калия   в суточной дозе 6-12 г. Следует обращать внимание на различное содержание солей калия  в коммерческих препаратах. Для того, чтобы больной принял 4,0 г калия в сутки, нужно дать 8,0 г хлорида калия или 80,0 мл 10% раствора хлорида калия, или 5 ст. ложек ацетата калия    (30 ,0 г калия ацетата на 180 г физиологического раствора).

В 1 табл. панангина содержится 0,158 г аспарагината калия.

В 1 табл. спаркама содержится 0,175 г аспарагината калия.

В одной ампуле панангина (10 мл) содержится 0,452 г оспарагината калия.

Следует учесть, что при гипокалиемии антиаритмическая активность новокаинамида, ритмилена, этмозина не проявляется. Эффективность лидокаина тримекайна, дифенина не зависит от концентрации калия в сыворотке крови.

Назначению антиаритмической терапии больному, страдающему нарушением ритма сердца, должны предшествовать:

1. Определение нозологической принадлежности заболевания, оказывающей влияние на выбор метода лечения. Клиницисту важно знать, вызвана ли аритмия тиреотоксикозом,  ишемической болезнью сердца (ИБС), врожденным пороком сердца или активным ревмокардитом. Положительные результаты лечения могут быть достигнуты не только от проведения антиаритмической терапии, сколько от целенаправленного лечения основного заболевания.
2. Выявление причин, провоцирующих появление аритмии. Ими могут быть как физические перегрузки у больных с органическими заболеваниями сердца, так и обострение воспалительных заболеваний сердца, ИБС с появлением нестабильной стенокардии,    а    также    такие    простые    и    общеизвестные    факторы    как злоупотребление чаем, кофе, алкоголем, эмоциональные стрессы.
3. Установление факторов приема того или иного антиаритмического препара­та на момент осмотра больного. Имеет значение в выборе лечения на данный момент во избежание суммации отрицательных сторон предшествующей и вновь назначенной терапии.
4. Учет следующих факторов: а) возраст больных (пожилым людям дозу уменьшают), б) возможное наличие беременности, при которой назначение ряда антиаритмических препаратов противопоказано, в) функциональное состояние печени, почек, органов дыхания, слуха и зрения.
5. Оценка клинического состояния в целом и переносимости аритмии. Следует выяснить, имеются или нет расстройства гемодинамики: сердечная, сосудистая, коронарная, дыхательная, церебральная недостаточность.
6. Установление вида аритмии с  применением (при необходимости) допол­нительных отведений, полостных электрограмм, фармакологических и рефлекторных проб.   
7. Выбор способа лечения (медикаментозного, хирургического, электриче-ского), а также сроков его выполнения, т.е. неотложной или плановой терапии.
8. Выбор препарата или комбинации препаратов.
9. Установление конечной цели лечения.

Выбор метода лечения

1. При хорошей переносимости и отсутствии признаков острой сердечной недостаточности и других осложнений проводят медикаментозную терапию.
2. При тахиаритмиях, осложненных шоком или отеком легких,
   также при неэффективности медикаментозной терапии показаны электроимпульсная терапия или электрическая стимуляция (урежающая или учащающая).
3. При наличии приступов Морганьи-Адамса-Стокса показана имплантация искусственного водителя ритма сердца, т.е. электрическая
   стимуляция.

При отсутствии эффекта от упорной антиаритмической терапии показано хирургическое лечение.