Показания к эндокардиальному электрофизиологическому исследования (эндо- ЭФИ) и катетерной аблации у пациентов с с желудочковыми тахиаритмиями. Рекомендации МЗ РБ
Абсолютные – соответствуют Классу 1 международных рекомендаций, относительные– соответствуют Классу 2А,
возможные – соответствуют Классу 2В международных рекомендаций.
1. Показания к внутрисердечному ЭФИ/аблации у пациентов с документированными эпизодами пароксизмальной ЖТ/симптоматичной желудочковой экстрасистолией
Пациенты идиопатической ишемической или неишемической ЖТ и/или частой желудочковой экстрасистолией, фибрилляций желудочков. Условием наличия абсолютных показаний к проведению ЭФИ/абляции является резистентность к проводимой медикаментозной терапии или невозможность ее проведения по различным причинам.
Абсолютные показания
- Симптоматичная (ЖТ) и/или частая мономорфная ЖЭС.
- Эпизоды пароксизмальной недокументированной тахикардии с пресинкопальными и синкопальными состояниями у пациентов с частой мономорфной ЖЭС,
- Симптоматичная или бессимптомная ЖТ, частая мономорфная ЖЭС или длительные непрерывно возвратные эпизоды ускоренного идиовентрикулярного ритма, вызывающих снижение систолической функции ЛЖ и/или усугубляющих проявления кардиомиопатии,
- Устойчивая мономорфная ЖТ у пациентов из группы низкого риска внезапной сердечной смерти.
- Межфасцикулярная тахикардия (bundle brunch re-entry).
- В качестве дополнения к фармакотерапии у пациентов с ИКД, у которых, несмотря на прием антиаритмических препаратов, а также адекватное перепрограммирование антитахикардитических функций ИКД:
- отмечаются частые эпизоды мономорфной ЖТ, вызывающие многочисленные разряды ИКД, и/или частота которых на фоне назначенных антиаритмических препаратов (β-блокаторов) снижается ниже приемлемого диапазона детекции медленных ЖТ и перекрывается с частотой синусового ритма во время физической нагрузки
- непрерывно рецидивирующей ЖТ,
- имеющих эпизоды электрического шторма (ЭШ), в том числе и без явного структурно заболевания сердца.
- При синдроме WPW в случае, если пароксизмальная ЖТ или ФЖ была вызванная пароксизмом ФП или суправентрикулярной тахикардии.
Относительные показания
- Бессимптомная устойчивая ЖТ резистентная к фармакотерапии.
- Симптомная неустойчивая ЖТ в группе низкого риска ВСС при наличии резистентности/невозможности медикаментозной терапии.
- Частая ЖЭС у пациентов из группы низкого риска ВСС при наличии резистентности/невозможности медикаментозной терапии,
- У пациентов с синдромом WPW перед процедурой абляции дополнительного соединения при наличии короткого эффективного рефрактерного периода дополнительного соединения (< 240 мсек.).
- Абляция частой ЖЭС у пациентов, у которых тахикардиомиопатия предположительно вызвана частой ЖЭС,
- После ИМ с ИКД, когда отмечаются нечастые эпизоды мономорфной ЖТ, для купирования которых требуется ≥ 2 разрядов ИКД,
- При наличии ИКД и ишемической кардиопати после успешного медикаментозного купирования ЭШ для предотвращения эпизодов ЖТ.
2. Показания к диагностическому внутрисердечному ЭФИ у пациентов, у которых симптомы предположительно связаны с желудочковыми тахиаритмиями
Абсолютные показания
- После инфаркт миокарда, с симптомами желудочковых тахиаритмий сопровождающиеся пресинкопальными/синкопальными состояниями.
- документированные эпизоды устойчивой ЖТ или симптоматической неустойчивой тахикардии с широким комплексом QRS, имеющими пресинкопальные и синкопальные состояния,
- Для определения целесообразности проведения аблации документированных эпизодов ЖТ/ФЖ.
- Пациенты, пережившие эпизод внезапной остановки сердечной деятельности (ВОСД), предположительно связанный с ЖТ /ФЖ, не имеющие дилатационной кардиомиопатии и указаний на перенесенный ИМ в анамнезе, прошедшие обследование (включая коронарографию) для исключения полностью устранимых причин.
- межфасцикулярной тахикардий (bundle brunch-re-entry),
- Для дифференциальной диагностики тахикардий с широким комплексом QRS неясной этиологии определения показаний для аблации.
- для оценки эффективности выполненной аблации.
- У пациентов, имеющих синкопальными состояниями неустановленной этиологии, имеющих сниженную ФВ ЛЖ или иную структурную патологию, при неинформативности неинвазивные тестов
Относительные показания
- Для оценки риска ВСС смерти у пациентов, с перенесенным ИМ (> 40 дней), имеющих сниженную ФВ ЛЖ (≤ 40%), документированными эпизодами неустойчивой ЖТ на фоне оптимальной фармакотерапии.
- Частые эпизоды рецидивирующей ЖТ на оптимальную терапии,
- У пациентов с пароксизмальной ЖТ и невозможностью дифференциальной диагностики с идиопатическими ЖТ неинвазивными тестами.
- при наличии частых разрядов ИКД, со снижением качества жизни.
- синкопальным состояниям вероятно не вазо-вагального характера.
- Пациенты, пережившие эпизод ВОСД, за пределами острого периода ИМ (> 48 часов), сниженной ФВ ЛЖ (< 40%, по истечении 40 дней с момента ИМ) и документированные частые пароксизмы симптоматической неустойчивой или устойчивой ЖТ при оптимальной терапии, несмотря на предшествующую реваскуляризацию.
- После эпизода ВОСД за пределами острого периода ИМ (> 48 часов), сниженной ФВ ЛЖ (< 40%), эпизодами устойчивой пароксизмальный недокументированной тахикардии или неустойчивой пароксизмальной тахикардией с пресинкопальными состояниями, при не информативности неинвазивных тестов.
Педиатрические пациенты
Абсолютные показания
- эпизоды гемодинамически значимой устойчивой пароксизмальной ЖТ.
Относительные показания
- Частые симптоматичные эпизоды идиопатической ЖТ, рецидивирующей ЖТ и резистентности/невозможности антиаритмической терапии.
- Частая мономорфная ЖЭС, ускоренный идиовентрикулярный ритм и/или пароксизмальная устойчивая/неустойчивая ЖТ, с нарушением систолической функции ЛЖ.
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
