Лечение менингококка в Беларуси

В декабре 2012 г.– январе 2013 г. в некоторых регионах республики (Ошмяны, Полоцк, Бобруйск, Минск) обострилась ситуация по инвазивным формам менингококковой инфекции (ИФМИ).

Сезон подъема заболеваемости обычно совпадает с эпидемией гриппа и ОРИ, но чаще начинается в конце января и заканчивается в апреле. Спорадически менингит встречается постоянно, даже в летние месяцы бывает несколько случаев.

Заболевание вызывается менингококком, который имеет 13 серогрупп и множество серотипов, подтипов и иммунотипов. Клинические формы этой инфекции: бактерионосительство, назофарингит (воспаление задней стенки носоглотки) и генерализованные формы, когда менингококк попадает в ток крови и может вызвать септицемию или гнойный менингит. Менингококк обладает избирательной направленностью к мозговым оболочкам.

Носительство — основная клиническая форма менингококковой инфекции, встречается чаще у взрослых и регистрируется в различных коллективах. На втором месте назофарингит; значительно реже — инвазивные формы. Соотношение их следующее: на 1 больного с менингококком приходится 100–200 больных назофарингитом и 2 000–3 000 бессимптомных носителей.

Менингококк вызывает заболевание только у человека, главным образом у детей; передается воздушно-капельным путем, обычно при тесном контакте. Риск зара-зиться контактно-бытовым путем ничтожен, т. к. возбудитель быстро гибнет во внешней среде. Повышенная заболеваемость менингококком наблюдается в тесных организованных коллективах, в частности в войсках, где носительство менингококка может достигать 35%. В казармах достаточно уложить солдат «валетом», и эпидемия инвазивных форм болезни прекращается.

Интенсивному обмену возбудителя благоприятствуют путешествия, проживание в общежитиях, кашель, поцелуи.

Заболевание среди детей наблюдается в 10 раз чаще, чем среди взрослых, обычно «выбирает» детей до 1 года (30–50 случаев на 100 тыс. малышей этого возраста). В 1–2 года частота снижается до 16–23 случаев на 100 тыс. детей. В 3–6 лет, когда практикуется посещение организованных коллективов (ясли, сад) и наиболее часто встречаются основные воздушно-капельные инфекции (корь, эпидемический паротит, краснуха и др.), наблюдается дальнейшее снижение менингококковой инфекции (в последние годы — 2,8–4,1 случая на 100 тыс. детей этого возраста); и далее уже у школьников заболеваемость уменьшается в 2–5 раз.

Среди взрослых менингококк встречаются довольно редко — 1 случай на 100 тыс. человек.

В последние годы заболеваемостьменингококком в Беларуси стабилизировалась и составляет 1,2–2,5 случая на 100 тыс. населения (в 80-х годах XX столетия — 8–10 случаев).

Инвазивные формы имеют непредсказуемое и даже катастрофическое течение. Чаще всего заболевают внешне здоровые дети. Есть предрасположенность
к генерализованным формам: у младенцев — из-за незрелой иммунной системы, у более старших детей — ослабленного иммунитета, инфекций респираторного тракта.

Драматизм менингококка заключается в том, что даже при современных технологиях лечения инфекционных больных летальность высока: в РБ — от 6,7% в 2006 г. до 11,4% в 2011-м. При неблагоприятном исходе в течение первых суток от начала болезни умирают 67% детей, на 2-е сутки — 18%, свыше 2 суток — 15%. Как правило, это дети до года, имеющие избыточную массу тела, увеличенную вилочковую железу; на фоне болезни развивается септический шок с кровоизлиянием в надпочечники. Летальность в других странах от ИФМИ также высока: в США — 5,1–10,2%, Англии — 5,1%, в России — от 10,3–12,2% (Москва) до 18,6% (Московская область). Крайне важно быстро поставить диагноз, оказать адекватную помощь на догоспитальном этапе и, не теряя ни минуты, поместить ребенка в стационар. Необходимо, чтобы и родители имели представление о клинических проявлениях этой коварной инфекции.

Инвазивная форма начинается с резкого повышения температуры — более 38°С. Такая наблюдается лишь у 20% больных, чаще — 39°С и выше. Заболевание может возникать на фоне легких катаральных явлений, т. к. у ребенка имеется менингококковый назофарингит. Заболевший становится вялым, не сидит, а лежит и старается принять т. н. позу «легавой собаки» — на боку, голова запрокинута, ноги поджаты к животу, глаза закрыты. Более старшие дети жалуются на сильную головную боль.
Резко выражена интоксикация, но нет опорных клинических симптомов для ее описания. Врач, особенно в первые часы от начала заболевания, может не дать точного диагноза. Доктор осматривает больного ребенка (а сыпь еще не появилась) и находит «легкую» гиперемию в зеве при температуре 39,5°С. ОРВИ с гипертермическим синдромом или токсическая форма гриппа — типичные ошибки диагноза в это время обследования.

Мы, врачи, плохо осматриваем зев, т. к. не оцениваем различные анатомические структуры, а именно: воспалены миндалины, их дужки, мягкое нёбо, язычок или задняя стенка глотки? Отмечаю, что при гриппе наблюдается гиперемия зева с мелкими пузырьками на язычке и мягком нёбе, при энтеровирусной инфекции — везикулы на дужках; при менингококковой инфекции поражается только задняя стенка глотки, а остальные анатомические образования зева интактны.

Назофарингит — индикатор менингококковой инфекции не только при менингококковом назофарингите, но и при носительстве. Это гиперемия задней стенки глотки с увеличением фолликулов до 5–7 мм и мутной слизью, спускающейся по задней стенке глотки. При наличии гиперемии у ребенка необходимо обязательно осматривать зев у матери и детей, посещающих организованные коллективы, собирать эпидемический анамнез. У 70% ближайших родственников можно обнаружить назофарингит. Обязательно осматривать слизистые оболочки глаз: они гиперемированы при ОРВИ, но не при менингококковом назофарингите.
Через 5–6 часов у большинства детей начинается рвота, часто многократная и не приносящая облегчения. При этом не наблюдается поноса.

Внезапное повышение температуры выше 38,5°С у ребенка до 3 лет с последующей рвотой без проявлений кишечной инфекции, с наличием судорожного синдрома и быстро развивающимся сопорозным состоянием требует исключить менингит. В первые 8–12 часов менингеальных симптомов чаще не бывает.

Через 6–8 часов (в основном в течение первых суток) у 80–85% больных на коже появляется пятнисто-папулезная сыпь бледно-розового цвета. Еще через 2–3 часа в центре элементов сыпи возникают темные точки, они увеличиваются и способны достигать 5–10 см в диаметре. Ребенок бледнеет, у него снижается температура вплоть до гипотермии, может появиться кровоточивость в местах инъекций или забора крови. Это плохие прогностические признаки, свидетельствующие о крайне тяжелом течении ИФМИ. Врач осматривал ребенка до возникновения сыпи, когда заболевание было клинически похожим на грипп; но если появилась сыпь, родители должны обязательно вызвать врача повторно: он знает об особенностях сыпи при ИФМИ. Крайне важно знать и родителям.

Дети первого года жизни с остро возникшей лихорадкой неуточненной этиологии обязательно госпитализируются в первый день обращения за медпомощью (особенно при повторном вызове).

На догоспитальном этапе при подозрении на менингококк помощь оказывается согласно стандартам и протоколам, утвержденным Минздравом:
антибиотикотерапия: хлорамфеникол (левомицетина натрия сукцинат) в/м 20–25 мг/кг или цефтриаксон в/м 15–20 мг/кг — однократно;
кортикостероиды: преднизолон в/м 3–5 мг/кг — однократно;
при выраженных менингеальных симптомах: фуросемид в/м 1 мг/кг — однократно;
при наличии судорог: 0,5% р-р диазепама 0,1 мл/кг в/в или в/м (но не более 2 мл) — однократно;
при наличии признаков инфекционно-токсического шока (далее — ИТШ) — проведение инфузионной терапии (20 мл/кг физиологического раствора в течение
20 мин.);
при транспортировке свыше 30 мин. ИТШ устранять в соответствии с лечением при оказании стационарной медпомощи.

В борьбе с заболеваемостью и летальностью при ИФМИ важны профилактические мероприятия. За очагом инфекции и людьми проводится 10-дневное наблюдение с термометрией, осмотром зева и кожных покровов. При высокой заболеваемости ИФМИ в определенной местности нельзя допускать скопления большого количества людей на ограниченном пространстве. Когда налицо катаральные явления, родственники должны носить маски и без необходимости не подходить к ребенку.

Разработаны вакцины против менингококков А, С, W-135 и Y. По последним литературным данным, они эффективно предупреждают заболевания, вызванные выше-
указанными серотипами. Однако в Беларуси в последние 12 лет «хозяйничает» менингококк типа В (75% случаев), против которого вакцины пока нет.

Решающее значение сегодня придается химиопрофилактике. Центр профилактики и контроля за инфекционными заболеваниями при Американской академии педиатрии (СДС) рекомендует использовать следующие антибиотики и химиопрепараты:
1) азитромицин 10 мг/кг (макс. 500 мг) — для детей и взрослых однократно внутрь;
2) рифампицин детям < 1 мес. —5 мг/кг каждые 12 час. внутрь; для детей старше 1 мес. и взрослым — 10 мг/кг (макс. 600 мг) каждые12 час. внутрь в течение 2 дней.
Препарат не рекомендуется во время беременности;
3) цефтриаксон для детей младше 15 лет — 125 мг однократно в/м, старше 15 лет и взрослым — по 250 мг в/м однократно;
4) ципрофлоксацин для детей > 1 мес. и взрослых в дозе 20 мг/кг (макс. 500 мг) однократно внутрь. Назначать для лечения высокоустойчивых штаммов инфекции или в случаях, когда серотип менингококка неизвестен (в Беларуси не разрешено применение детям до 18 лет (кроме больных с муковисцидозом — с 5 лет)).

Антимикробную химиопрофилактику менингококковой инфекции проводят лицам, тесно контактирующим с больным ИФМИ. В идеале она должна начинаться сразу после подтверждения диагноза.

Антибактериальная профилактика необходима:
членам семей;
людям, контактировавшим с больным (соседи, друзья и т. д.);
контактным лицам в до- и школьных учреждениях;
медработникам, обследовавшим и лечившим больного без респираторов.
Для эффективной химиопрофилактики менингококковой инфекции необходим одновременный прием препаратов всеми контактными лицами.

По образному выражению французского бактериолога Доптера, менингококк «любит» красивых упитанных детей.