Лечение менингококка в Беларуси
В декабре 2012 г.– январе 2013 г. в некоторых регионах республики (Ошмяны, Полоцк, Бобруйск, Минск) обострилась ситуация по инвазивным формам менингококковой инфекции (ИФМИ).
Сезон подъема заболеваемости обычно совпадает с эпидемией гриппа и ОРИ, но чаще начинается в конце января и заканчивается в апреле. Спорадически менингит встречается постоянно, даже в летние месяцы бывает несколько случаев.
Заболевание вызывается менингококком, который имеет 13 серогрупп и множество серотипов, подтипов и иммунотипов. Клинические формы этой инфекции: бактерионосительство, назофарингит (воспаление задней стенки носоглотки) и генерализованные формы, когда менингококк попадает в ток крови и может вызвать септицемию или гнойный менингит. Менингококк обладает избирательной направленностью к мозговым оболочкам.
Носительство — основная клиническая форма менингококковой инфекции, встречается чаще у взрослых и регистрируется в различных коллективах. На втором месте назофарингит; значительно реже — инвазивные формы. Соотношение их следующее: на 1 больного с менингококком приходится 100–200 больных назофарингитом и 2 000–3 000 бессимптомных носителей.
Менингококк вызывает заболевание только у человека, главным образом у детей; передается воздушно-капельным путем, обычно при тесном контакте. Риск зара-зиться контактно-бытовым путем ничтожен, т. к. возбудитель быстро гибнет во внешней среде. Повышенная заболеваемость менингококком наблюдается в тесных организованных коллективах, в частности в войсках, где носительство менингококка может достигать 35%. В казармах достаточно уложить солдат «валетом», и эпидемия инвазивных форм болезни прекращается.
Интенсивному обмену возбудителя благоприятствуют путешествия, проживание в общежитиях, кашель, поцелуи.
Заболевание среди детей наблюдается в 10 раз чаще, чем среди взрослых, обычно «выбирает» детей до 1 года (30–50 случаев на 100 тыс. малышей этого возраста). В 1–2 года частота снижается до 16–23 случаев на 100 тыс. детей. В 3–6 лет, когда практикуется посещение организованных коллективов (ясли, сад) и наиболее часто встречаются основные воздушно-капельные инфекции (корь, эпидемический паротит, краснуха и др.), наблюдается дальнейшее снижение менингококковой инфекции (в последние годы — 2,8–4,1 случая на 100 тыс. детей этого возраста); и далее уже у школьников заболеваемость уменьшается в 2–5 раз.
Среди взрослых менингококк встречаются довольно редко — 1 случай на 100 тыс. человек.
В последние годы заболеваемостьменингококком в Беларуси стабилизировалась и составляет 1,2–2,5 случая на 100 тыс. населения (в 80-х годах XX столетия — 8–10 случаев).
Инвазивные формы имеют непредсказуемое и даже катастрофическое течение. Чаще всего заболевают внешне здоровые дети. Есть предрасположенность
к генерализованным формам: у младенцев — из-за незрелой иммунной системы, у более старших детей — ослабленного иммунитета, инфекций респираторного тракта.
Драматизм менингококка заключается в том, что даже при современных технологиях лечения инфекционных больных летальность высока: в РБ — от 6,7% в 2006 г. до 11,4% в 2011-м. При неблагоприятном исходе в течение первых суток от начала болезни умирают 67% детей, на 2-е сутки — 18%, свыше 2 суток — 15%. Как правило, это дети до года, имеющие избыточную массу тела, увеличенную вилочковую железу; на фоне болезни развивается септический шок с кровоизлиянием в надпочечники. Летальность в других странах от ИФМИ также высока: в США — 5,1–10,2%, Англии — 5,1%, в России — от 10,3–12,2% (Москва) до 18,6% (Московская область). Крайне важно быстро поставить диагноз, оказать адекватную помощь на догоспитальном этапе и, не теряя ни минуты, поместить ребенка в стационар. Необходимо, чтобы и родители имели представление о клинических проявлениях этой коварной инфекции.
Инвазивная форма начинается с резкого повышения температуры — более 38°С. Такая наблюдается лишь у 20% больных, чаще — 39°С и выше. Заболевание может возникать на фоне легких катаральных явлений, т. к. у ребенка имеется менингококковый назофарингит. Заболевший становится вялым, не сидит, а лежит и старается принять т. н. позу «легавой собаки» — на боку, голова запрокинута, ноги поджаты к животу, глаза закрыты. Более старшие дети жалуются на сильную головную боль.
Резко выражена интоксикация, но нет опорных клинических симптомов для ее описания. Врач, особенно в первые часы от начала заболевания, может не дать точного диагноза. Доктор осматривает больного ребенка (а сыпь еще не появилась) и находит «легкую» гиперемию в зеве при температуре 39,5°С. ОРВИ с гипертермическим синдромом или токсическая форма гриппа — типичные ошибки диагноза в это время обследования.
Мы, врачи, плохо осматриваем зев, т. к. не оцениваем различные анатомические структуры, а именно: воспалены миндалины, их дужки, мягкое нёбо, язычок или задняя стенка глотки? Отмечаю, что при гриппе наблюдается гиперемия зева с мелкими пузырьками на язычке и мягком нёбе, при энтеровирусной инфекции — везикулы на дужках; при менингококковой инфекции поражается только задняя стенка глотки, а остальные анатомические образования зева интактны.
Назофарингит — индикатор менингококковой инфекции не только при менингококковом назофарингите, но и при носительстве. Это гиперемия задней стенки глотки с увеличением фолликулов до 5–7 мм и мутной слизью, спускающейся по задней стенке глотки. При наличии гиперемии у ребенка необходимо обязательно осматривать зев у матери и детей, посещающих организованные коллективы, собирать эпидемический анамнез. У 70% ближайших родственников можно обнаружить назофарингит. Обязательно осматривать слизистые оболочки глаз: они гиперемированы при ОРВИ, но не при менингококковом назофарингите.
Через 5–6 часов у большинства детей начинается рвота, часто многократная и не приносящая облегчения. При этом не наблюдается поноса.
Внезапное повышение температуры выше 38,5°С у ребенка до 3 лет с последующей рвотой без проявлений кишечной инфекции, с наличием судорожного синдрома и быстро развивающимся сопорозным состоянием требует исключить менингит. В первые 8–12 часов менингеальных симптомов чаще не бывает.
Через 6–8 часов (в основном в течение первых суток) у 80–85% больных на коже появляется пятнисто-папулезная сыпь бледно-розового цвета. Еще через 2–3 часа в центре элементов сыпи возникают темные точки, они увеличиваются и способны достигать 5–10 см в диаметре. Ребенок бледнеет, у него снижается температура вплоть до гипотермии, может появиться кровоточивость в местах инъекций или забора крови. Это плохие прогностические признаки, свидетельствующие о крайне тяжелом течении ИФМИ. Врач осматривал ребенка до возникновения сыпи, когда заболевание было клинически похожим на грипп; но если появилась сыпь, родители должны обязательно вызвать врача повторно: он знает об особенностях сыпи при ИФМИ. Крайне важно знать и родителям.
Дети первого года жизни с остро возникшей лихорадкой неуточненной этиологии обязательно госпитализируются в первый день обращения за медпомощью (особенно при повторном вызове).
На догоспитальном этапе при подозрении на менингококк помощь оказывается согласно стандартам и протоколам, утвержденным Минздравом:
антибиотикотерапия: хлорамфеникол (левомицетина натрия сукцинат) в/м 20–25 мг/кг или цефтриаксон в/м 15–20 мг/кг — однократно;
кортикостероиды: преднизолон в/м 3–5 мг/кг — однократно;
при выраженных менингеальных симптомах: фуросемид в/м 1 мг/кг — однократно;
при наличии судорог: 0,5% р-р диазепама 0,1 мл/кг в/в или в/м (но не более 2 мл) — однократно;
при наличии признаков инфекционно-токсического шока (далее — ИТШ) — проведение инфузионной терапии (20 мл/кг физиологического раствора в течение
20 мин.);
при транспортировке свыше 30 мин. ИТШ устранять в соответствии с лечением при оказании стационарной медпомощи.
В борьбе с заболеваемостью и летальностью при ИФМИ важны профилактические мероприятия. За очагом инфекции и людьми проводится 10-дневное наблюдение с термометрией, осмотром зева и кожных покровов. При высокой заболеваемости ИФМИ в определенной местности нельзя допускать скопления большого количества людей на ограниченном пространстве. Когда налицо катаральные явления, родственники должны носить маски и без необходимости не подходить к ребенку.
Разработаны вакцины против менингококков А, С, W-135 и Y. По последним литературным данным, они эффективно предупреждают заболевания, вызванные выше-
указанными серотипами. Однако в Беларуси в последние 12 лет «хозяйничает» менингококк типа В (75% случаев), против которого вакцины пока нет.
Решающее значение сегодня придается химиопрофилактике. Центр профилактики и контроля за инфекционными заболеваниями при Американской академии педиатрии (СДС) рекомендует использовать следующие антибиотики и химиопрепараты:
1) азитромицин 10 мг/кг (макс. 500 мг) — для детей и взрослых однократно внутрь;
2) рифампицин детям < 1 мес. —5 мг/кг каждые 12 час. внутрь; для детей старше 1 мес. и взрослым — 10 мг/кг (макс. 600 мг) каждые12 час. внутрь в течение 2 дней.
Препарат не рекомендуется во время беременности;
3) цефтриаксон для детей младше 15 лет — 125 мг однократно в/м, старше 15 лет и взрослым — по 250 мг в/м однократно;
4) ципрофлоксацин для детей > 1 мес. и взрослых в дозе 20 мг/кг (макс. 500 мг) однократно внутрь. Назначать для лечения высокоустойчивых штаммов инфекции или в случаях, когда серотип менингококка неизвестен (в Беларуси не разрешено применение детям до 18 лет (кроме больных с муковисцидозом — с 5 лет)).
Антимикробную химиопрофилактику менингококковой инфекции проводят лицам, тесно контактирующим с больным ИФМИ. В идеале она должна начинаться сразу после подтверждения диагноза.
Антибактериальная профилактика необходима:
членам семей;
людям, контактировавшим с больным (соседи, друзья и т. д.);
контактным лицам в до- и школьных учреждениях;
медработникам, обследовавшим и лечившим больного без респираторов.
Для эффективной химиопрофилактики менингококковой инфекции необходим одновременный прием препаратов всеми контактными лицами.
По образному выражению французского бактериолога Доптера, менингококк «любит» красивых упитанных детей.
Детский инфекционист в Минске Астапов Анатолий Архипович |
Менингит у детей. Симптомы менингита у детей. Лечение менингита у детей
В Брестской области наблюдается рост заболеваемости менингококковой инфекцией. Так в 1 квартале 2014 г. было зарегистрировано 3 случая этой опасной инфекции, в том числе один – с летальным исходом. От неё скончался 3-месячный ребёнок, причём заболевание у малыша протекало в молниеносной форме – он умер в течение суток.
– И уже в апреле текущего года было зарегистрировано ещё 3 случая с предварительным диагнозом менингококковая инфекция, – говорит заместитель главного врача Брестского областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья Галина Садовникова. – Среди заболевших дети в возрасте до 3 лет составили 83,3%, в том числе до 1 года – 33,3%.
К сожалению, на сегодняшний день менингококковая инфекция – это одна из немногих инфекций, от которой ежегодно погибают дети.
Поэтому родители должны знать первые признаки этой опасной болезни и при первых её признаках незамедлительно обращаться за медицинской помощью и не отказываться от госпитализации. К сожалению, многие родители не в полной мере осознают серьёзность заболевания, а поэтому отказываются от квалифицированной медпомощи.
Активизируется по весне
Возбудителем менингококковой инфекции являются бактерии менингококки. Болеет этой инфекцией только человек. Потому источником заболевания может быть либо больной человек, либо носитель менингококка.
– Наиболее опасны носители, – объясняет Галина Владимировна, – поскольку на одного заболевшего приходится 1200-1800 носителей. Опасность носителей менингококковой инфекции объясняется тем, что они могут заражать окружающих, а сами при этом не болеют.
Заболеваемость повышается, как правило, в зимне-весенний период, чему способствует скученность людей в общественных местах, недостаточное нахождение на свежем воздухе, а также ослабленный после холодов иммунитет. Однако случаи заболевания регистрируются и в другие времена года.
Путь передачи инфекции – воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре). Заражение обычно происходит только при тесном и длительном общении с источником инфекции, что объясняется крайней неустойчивостью возбудителя во внешней среде.
Микроб погибает при нагревании до 50 градусов в течение 5 минут, а при кипячении – буквально за 30 секунд. Также не приспособлен к низким температурам, в холоде даже в непроветриваемом помещении он умирает через 20 минут.
Похожа на грипп
Коварство менингококковой инфекции заключается в том, что начальные клинические проявления заболевания напоминают простуду или грипп.
Например, острый назофарингит (воспаление носоглотки), который развивается при попадании менингококка на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и является наиболее распространенной формой этой инфекции. При нём появляются заложенность носа и насморк, першение в горле, кашель, повышение температуры тела, головная боль. Через 3-5 дней обычно наступает выздоровление.
Но в большинстве случаев для генерализованных форм менингококковой инфекции характерно острое и бурное начало на фоне полного здоровья. В этом случае заболевание начинается внезапно. Например, ребёнок ложится спать совершенно здоровым, а ночью неожиданно становится беспокойным, ощущает мышечную слабость. Он может жаловаться на сильную головную боль, которая не снимается обычными обезболивающими средствами. В течение часа обычно поднимается температура до 39-40°, через 5-6 часов возникает рвота, не приносящая облегчения.
– Но самый грозный симптом, на который нужно обязательно обратить внимание, – это появление сыпи, – говорит Галина Садовникова. – Сначала это бледно-розовые звёздочки, на протяжении первых суток они появляются у 80 % больных. Сыпь будет увеличиваться. И именно при наличии её надо обязательно повторно вызывать доктора, поскольку первичный диагноз до сыпи может быть выставлен как острое респираторное заболевание.
Опасность менингококковой инфекции кроется также в развитии осложнений. Возможны синдром отёка и набухания головного мозга, инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность, которые могут привести к смерти больного. Поэтому чем раньше родители обратятся за медицинской помощью и чем быстрее будет поставлен соответствующий диагноз, тем больше шансов спасти ребёнка. И, как говорят медики, в любом случае понадобится госпитализация. Потому родителям ни в коем случае нельзя от неё отказываться.
Меры профилактики менингококковой инфекции:
– чтобы не заболеть и не заразить окружающих, нужно избавляться от хронических заболеваний носоглотки: фарингита, тонзиллита, ларингита;
– родители должны помнить, что в случае простудных проявлений они могут явиться источником заболевания для своего малыша, поэтому при появлении первых признаков недомогания необходимо пользоваться масками;
– рекомендуется больше гулять с ребёнком на открытом воздухе, избегать поездок в общественном транспорте, длительно не находиться в помещениях, где имеется большое скопление людей (магазины, рынки, парикмахерские и т.д.);
– все праздничные мероприятия (в том числе крестины), связанные с рождением малыша, лучше проводить вне квартиры, где он находится;
– не лишним будет полноценное и сбалансированное питание, обогащённое витаминами и микроэлементами;
– необходимо занятие спортом, закаливание организма;
– поскольку возбудитель неустойчив во внешней среде, актуальными являются режимы проветривания и влажной уборки;
– в случае появления первых симптомов, характерных для менингококковой инфекции, необходимо немедленно вызвать «скорую помощь» и быстро доставить больного в организацию здравоохранения, от этого будут зависеть результаты успешного лечения и благоприятного исхода заболевания;
– до приезда «скорой» необходимо изолировать больного, выделить ему индивидуальные средства личной гигиены и посуды, обеспечить абсолютный покой и хороший уход.
Наталья АЛЕЙНИКОВА
