Как похудеть? Советы врача: принимать пищу осознанно, натуральные продукты и два раза в день
Поговорили с Андреем Беловешкиным – врачом, преподавателем, кандидатом медицинских наук и автором блога о здоровье beloveshkin.com, о том, какие простые вещи можно сделать, чтобы жить лучше.
– Вы занимаетесь изучением ресурсов здоровья. Расскажите, пожалуйста, что это значит.
– Для начала надо определиться с тем, что мы подразумеваем под здоровьем. Люди часто думают, что здоровье либо есть, либо нет. Но на самом деле это широкий диапазон, то есть человек может иметь ресурсы здоровья на 1%, а может на 99%. Если запас здоровья хороший, то человек выдерживает перегрузки, стресс, и эта величина характеризует запас его устойчивости. А человек с низким уровнем ресурсов здоровья еще не болен в общепринятом смысле, но у него снижено настроение, появляется вялость, апатия, пропадает интерес к жизни, нет желания двигаться. То есть он еще не болеет, но все его ресурсы – психологические, физические и социальные – снижены. Вообще, здоровье – это еще и то удовольствие, которое человек может от жизни потянуть. Чем больше ресурсов здоровья, тем больше удовольствия от жизни. В каком-то смысле здоровье – это ежедневное счастье и радость без особых причин.
– А ресурсы здоровья – это ведь, наверное, вопрос во многом генетический?
– Я считаю, что это вопрос в первую очередь культурный, то есть какие-то навыки, которые должны в идеале прививаться в семье и воспитываться с детства. И те, у кого есть такие привычки, чаще всего остаются здоровыми. Но наша культура во многих вещах совсем не способствует здоровым привычкам.
– То есть от нас самих зависит больше, чем от генов?
– Да, с точки зрения современной медицины на гены приходится всего 20%. Все дело в том, что генетически мы не особенно меняемся – мы фактически такие же, как и люди, которые жили 10 000 и 20 000 лет назад, с незначительными изменениями. Есть наука эпигенетика, которая изучает гены, – и согласно ей ген может вести себя по-разному в зависимости от образа жизни. Например, есть гены, которые усиливают риск развития атеросклероза. Плохие гены? Плохие. Но вот у бушменов в Африке эти гены еще сильнее распространены, и никакого атеросклероза у них нет. А разница лишь в том, что они больше двигаются.
Конечно, есть, скажем, гены непереносимости лактозы – и там, как себя ни веди, молоко пить не сможешь. Но большинство современных болезней – атеросклерозы, остеохондрозы, депрессии, неврозы, артериальная гипертензия – это всё болезни, у которых нет одной четкой причины. Это и есть так называемые болезни цивилизации.
– Есть ли какие-то общие принципы, которые нужно помнить, чтобы жить более здорово?
– Пожалуй, ничего глобально нового я не предлагаю. Концепция такая: мы генетически сформированы для одного образа жизни, который и является для нашего организма идеальным. Это, условно говоря, племена охотников-собирателей. Конечно, я не призываю уходить в джунгли, но есть знания о человеческом организме, которыми можно воспользоваться.
Что касается общих принципов, то есть формальные и неформальные практики. Формальные – это когда мы выделяем время и специально занимаемся: идем в спортзал или выходим на прогулку, исключительно чтобы выйти на прогулку. И люди все время жалуются, что у них не хватает времени все это делать. На самом деле в большинстве случаев это ерунда. Если вы все время сидите, то 3 часа спортзала в неделю погоды не сделают.
А вот неформальные практики – это когда вы занимаетесь своим здоровьем все время, параллельно с другими делами. Например, развивая осознанность в еде, то есть едите и концентрируетесь на том, что едите. Или убираете стул, потому что работая стоя вы снижаете нагрузку на спину в 2-2,5 раза и увеличиваете свой обмен веществ на 500 килокалорий в день.
– Но ведь все время работать стоя тоже очень тяжело…
– Еще один важный общий принцип – это принцип цикличности. В природе так задумано, что всё очень циклично: день сменяет ночи, поры года меняются, и точно так же бьется наш пульс. То есть если наш пульс –ровная прямая линия, то это означает, что дела идут очень плохо. Поэтому самый здоровый для нас образ жизни – это циклическая активность: поработал стоя, потом сидя, потом лежа, потом вышел на свежий воздух и прогулялся.
– А как же идея того, что все эти переключения снижают концентрацию, а надо просто сесть и работать?
– Иногда люди думают: я сейчас сяду и буду 5-6 часов подряд работать, а потом отдохну. Ну и чего они добиваются? За 5-6 часов человек перегорает и добивается истощения ресурсов, потому что наш мозг не предназначен для того, чтобы столько работать. Именно поэтому после 5-6 рабочих часов все, что человек может, – это лежать перед телевизором. Суть здоровья в том, чтобы не допускать истощения. Максимальное время, на которое мозг может на чем-то сосредотачиваться, – это 25-27 минут, а дальше необходим хотя бы двухминутный перерыв. На самом деле можно перерыв и не делать, но тогда эффективность резко падает и мозг пытается на что-то переключиться. В этот момент мы обычно думаем: вот я такой плохой и не могу сосредоточиться, но это просто устройство человеческого мозга. Поэтому нужно работать по 25 минут, а потом делать перерывы на несколько минут. Отработали несколько таких циклов – и потом делаете перерыв минут на 20, выходите погулять или устраиваете короткую сиесту.
И такой подход относится ко всему – к физической нагрузке тоже. Некоторые считают, что надо прийти в зал и заниматься до полного истощения, но это какие-то мазохистские вещи.
– А как надо?
– Полезно представить себе племя охотников-собирателей. У них какая физическая активность? Сначала длительная низкоинтенсивная нагрузка: они ходят, наклоняются, присаживаются, что-то мастерят, разговаривают. А потом появляется, скажем, тигр, и они развивают интенсивные усилия для того, чтобы убежать. То есть длительные низкоинтенсивные нагрузки и короткие интенсивные – это то, что нам нужно. Конечно, все зависит от целей – мышцы накачать или здоровье улучшить. Если здоровье, то достаточно пару раз в неделю по 40 минут интенсивно заниматься, а все остальное время просто внедрять культуру движения в свою жизнь.
– А что вы скажете насчет питания? Как питаться правильно?
– Самый главный совет – это есть настоящие продукты. То есть покупать не рыбный фарш, а целую рыбу и так далее. Достаточно посмотреть на состав продукта: если вы можете отдельно есть все его ингредиенты, то это настоящий продукт, а вот если нет – то лучше подумать, чем это можно заменить. При этом не надо крайностей и какого-то спартанства – питаться надо обязательно вкусно и получать от этого процесса удовольствие. Классическая, традиционная кухня для этого прекрасно подходит. Кстати, в Беларуси питаться полезно и натуральными продуктами часто бывает даже дешевле, чем фастфудом.
– А как часто есть эти натуральные продукты? Часто и по чуть-чуть?
– Нет, второй принцип – это как раз вообще не перекусывать. Лет 30-40 назад появилась эта модная эпидемия дробного питания. А ведь именно постоянная еда – это то, что делает людей толстыми. Конечно, есть разработанные принципы дробного питания для тех, кто болеет, выздоравливает после операции или очень ослаблен. Ну или для спортсменов, которые накачали столько мышц, что просто вынуждены постоянно есть, потому что иначе эти мышцы начинают разрушаться.
Но абсолютное большинство людей к этой категории не относится, и с научной точки зрения нет никакого адекватного объяснения, зачем есть часто. Для человека свойственно нормально поесть, потом поработать, потом снова нормально поесть – совершенно нормально питаться 2-3 раза в день. Мы чувствуем голод, потом едим и чувствуем насыщение. А все эти советы из глянцевых журналов, мол, садитесь есть, пока еще не голодны, и заканчивайте есть, не испытав насыщения. Ну что это за жизнь! Человек и не голоден, и не сыт.
– Но есть два раза в день – это как-то очень редко!
– Есть сообщества, которые традиционно питались один раз в день, и ничего. Даже научные исследования показывают, что в 40-е годы в США частота питания была 2,7 раза в день, а сейчас – это в среднем уже 6 раз в день. Но это неестественно для нашей биологии, потому что нам кажется, что мы просто закинулись едой, а на самом деле в организме происходит множество процессов – начинают работать гормоны, запускается сложная череда реакций, и нужно какое-то время, чтобы привести все в порядок. Восстановление и самопочинка организма происходит как раз тогда, когда мы не едим.
– Вы сказали, что есть надо осознанно. Это значит, что отвлекаться ни на что нельзя?
– Это скорее вопрос чувствительности. Дело в том, что люди сейчас очень часто ориентируются не на свое тело и собственные ощущения, а на какие-то советы, рекомендации и мнения других. Я веду группы по питанию, и мне люди постоянно рассказывают, что какой-то диетолог им сказал есть какой-то продукт, а их уже тошнит, но он сказал – и они делают. А все потому, что у человека притупляется чувствительность к сигналам организма, теряется контакт с телом, и он не может правильно интерпретировать сигналы организма. Например, любой стресс ощущается человеком как чувство голода; или он не понимает, что тело подает сигналы об усталости, и это приводит к травмам при занятии спортом. Все это прямая дорога к болезням, компульсивным расстройствам и расстройствам пищевого поведения. Поэтому главное – это научиться чувствовать, что говорит тело, слушать эти потребности и удовлетворять их. А то ведь очень часто человек говорит, что совершенно спокоен, а у него тело скукожено, голова втянута в плечи, руки липкие и холодные. То есть физиологически все показатели указывают на стресс, но он его не чувствует.
– Есть какие-то упражнения, которые можно использовать, чтобы повысить собственную чувствительность?
– Самое эффективное – это сконцентрироваться на собственном дыхании. Дыхание – процесс уникальный, потому что дышать можно только в настоящем, и, когда человек сосредотачивается на собственном дыхании, он автоматически возвращается в настоящий момент. А еще дыхание находится на стыке сознательного и бессознательного: мы можем управлять своим дыхание, задержать его, например, а можем о нем не думать, и тогда процесс происходит спонтанно. Поэтому дыхательные практики очень эффективны – достаточно просто сделать 7 циклов вдох-выдох, фокусируясь на дыхании, вернуться в настоящий момент, и это может очень существенно повысить уровень осознанности и внимания. Только лучше всего делать это рационально, без лишнего мистицизма – работает само дыхание, а не то, что человек шепчет мантры или использует какие-то волшебные штучки.
– Я так понимаю, что, повысив чувствительность, человек начинает лучше понимать, что ему есть, когда спать и вообще как жить?
– Да, это тоже общий принцип: наше здоровье – это наша ответственность. Никто лучше вас самих не знает, что нужно вам и вашему организму. Ну, кроме случаев, когда человек реально болен и ему нужна срочная помощь врачей.
– А вечный вопрос о том, нужно ли пить два литра воды в день, тоже решается интуитивно?
– Да, это классическая иллюстрация того, о чем мы говорили: потери воды человеком очень сильно зависят от образа его жизни. Вода должна стоять рядом, вы увидели бутылку, сделали глоток и, если хотите еще, пейте, сколько хотите, если нет, то нет. А все эти нормы: два, три литра воды… Зачем давать какому-то диетологу решать, сколько вам пить, – он с вами рядом не сидит часами, замеряя активность и температуру. И стремление ориентироваться на внешний источник тут не работает.
– Как вы думаете, почему нам всем так сложно доверять себе и своим ощущениям?
– Существует проблема навязывания определенных трендов. Например, люди, которых мы видим в журнале, – это одна миллионная часть от всего населения планеты. А ведь все мы разные: кто-то более широкий, кто-то более астеничный. И все это нормально. Но вместо того чтобы узнавать свое тело, понимать, где его слабые и сильные стороны, человек ищет ответы вовне – ориентируется на какого-нибудь киноактера. Разумеется, он в итоге начинает относиться к своему телу как к рабу – истязать его в спортзале или относиться к нему совершенно равнодушно. А ведь это две стороны одной медали. Все банально просто: надо любить себя, хорошо знать свое тело и прислушиваться к его сигналам.
Например, если худеете – уберите весы. Поставьте большое зеркало, смотрите и измеряйте вес по складочкам, по тому, как изменяется ваше тело. А ведь многие женщины вообще не любят, а то и даже боятся смотреть на свое тело в полный рост – человеку сложно выносить собственное отражение, потому что образ тела сильно искажен. Зато когда возвращается контакт с телом – вы получаете невероятное удовольствие от себя. И это естественно.
Беловешкин Андрей Геннадьевич |
Диетологи в Минске
Найдено 3 врачей (отображаются 1 - 3)
, стаж работы с 2000 г.
врач первой категории, стаж работы с 1999 г.
-
Экомедсервис, улица Толстого 4, Минск
160 - многоканальный
Кардиолог, професор: Мы говорим о телесных болезнях, но у человека болеет и душа
![](https://doktora.by/sites/doktora.by/files/uploaded/images/consulting/kardiolog_tamara_tyabut_20190524_bur_tutby_phsl_-1004.jpg)
У 45% белорусов — артериальная гипертензия. Более половины из них не принимают лекарства. Почему при повышенном давлении нужно лечиться постоянно, что произойдет, если этого не делать, и как понять, что у вас гипертензия и после этого не упасть духом? Профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук Тамара Тябут рассказала о том, почему так много белорусов умирают от сердечно-сосудистых заболеваний и что делать с повышенным давлением.
«Мы не лечим повышенное давление, а предупреждаем повреждение органов-мишеней»
— В Беларуси на первом месте среди причин смертности — сердечно-сосудистые заболевания. Почему?
— Мы умираем от уже развившихся болезней и их осложнений, забывая о том, что лучше заниматься их профилактикой. То есть делать то, что не позволит заболеванию возникнуть или замедлит его развитие и возникновение осложнений. Первый российский профессор Матвей Яковлевич Мудров говорил: «В болезнях с корней начинать надобно». А что он подразумевал под корнями? Факторы риска. Да, от фразы «правильный образ жизни» иной раз коробит, ведь люди не бывают абсолютно правильными. Но если в приоритетах у нас будет такая ценность, как здоровье, а не деньги, тогда мы будем совсем по-другому относиться к тому, как жить.
Мне кажется, что ни одна самая высокая технология не решит проблемы смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Беларусь по уровню оказания высокотехнологичной помощи не отличается от европейских стран. Речь идет о стентировании, шунтировании, трансплантации сердца, комплекса "сердце - легкие". Тем не менее показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у нас значительно не изменились, поэтому сегодня белорусские врачи стараются сделать акцент именно на первичной профилактике заболеваний.
Какие корни у сердечно-сосудистых заболеваний?
Сама по себе артериальная гипертензия является причиной развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда, инсультов, внезапной смерти. И даже если не возникнут острые сосудистые катастрофы, человек с заболеваниями сердца закончит свою жизнь с хронической сердечной недостаточностью.
— Можно ли на это повлиять?
— Да, можно. Нужно заниматься профилактикой — и в этом смысле на одном из первых мест стоит борьба со стрессом. Наша жизнь сегодня наполнена стрессами. Стресс вообще нужен для жизни, но когда его много, он превращается в дистресс — разрушительный процесс, ухудшающий протекание психофизиологических функций.
В этом состоянии регулирующие системы организма работают очень напряженно. Речь идет о симпатической нервной системе, ренин-ангиотензиновой системе, которые отвечают за регуляцию уровня давления. Человек не чувствует, как в условиях стресса меняется работа его регулирующих систем, но такая особенность его жизни будет приводить к их дисрегуляции и к повышению давления.
Еще одна проблема — это то, что мы с вами перестали двигаться. Теперь нашу жизнь заполнили компьютеры, гаджеты, работа, две работы, три… В XVIII—XIX веках человек двигался намного больше, и это приводило к тому, что поступление энергии и ее расход были сбалансированными. Сегодня все доступно, нет голода, а в магазинах можно купить любые продукты. Но как мы расходуем эту энергию? Иногда пациенты, которые хотят немножечко похудеть, говорят: «Я уже ничего не ем, но не худею». «А что вы еще делаете?» — спрашиваю. «Сижу у телевизора и сериалы смотрю», — отвечают. Можно ничего не есть, а вес набирать.
А теперь давайте обратим внимание на наше питание. Посмотрите, что сегодня располагается на проспекте Независимости в Минске — рестораны быстрого питания. Питание на ходу, еда, которая содержит много быстроусвояемых углеводов, ни к чему хорошему не приведет.
Проблема ожирения в Беларуси уже обозначена экспертами Всемирной организации здравоохранения. Примерно 27% жителей страны имеют избыточную массу тела и ожирение. Наши педиатры занялись этой проблемой, и оказалось, что у подростков и детей эта цифра еще выше — примерно 37%. Поэтому у нас сегодня возникает проблема артериальной гипертензии у детей и подростков.
В их случае факторами риска является наследственность и еда. К тому же, что пьют наши дети?
— Газировку.
— Да, а там есть глутамат натрия. Это вещество, которое относится к усилителям вкуса и аромата, но способствует развитию зависимости от этого вкуса. Этой водички попил сейчас, а через час хочется попить еще, а в составе есть быстроусвояемые углеводы. Вот и возникает проблема.
Все эти факторы также способствуют повышению давления.
При ожирении нарушается гормональный баланс в организме — жировая ткань гормонально активна. Она продуцирует множество гормонов, которые будут повышать аппетит, способствовать развитию инсулинорезистентности, влиять на сосудистый тонус. А если у нас сосуды спазмированы, то внутрисосудистое давление будет изменяться.
Достаточно часто на первых местах среди жизненных целей стоит материальное благополучие: карьера, хорошая машина, фирменная одежда. К сожалению, среди этого перечня нет ценности и престижности здоровья. Когда это станет основной ценностью, мы с вами сможем сказать, что добились успеха.
— Чем опасна артериальная гипертензия?
— Она опасна не повышенным давлением. Сегодня врачи четко понимают, что не только лечат высокое давление, но и предупреждают повреждение органов-мишеней.
Наиболее важные органы-мишени артериальной гипертензии — это сердце, мозг, сосуды и почки.
Пострадала на фоне высокого давления функция почки, изменилось выделение регулирующих гормонов — и давление уже может повышаться из-за этих нарушений, формируется замкнутый круг.
Нашим пациентам нужно понять, что мы не лечим высокие цифры, мы защищаем органы-мишени.
— Раньше говорили, что 140/90 — это рабочее давление.
— Сейчас нет понятия рабочего давления. 140/90 — это уже гипертензия, 130−139/80−89 — это высокое нормальное давление, норма — 120/80. И даже при высоком нормальном давлении у людей, которые относятся к группе очень высокого риска, имеют коморбидную патологию в виде ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта или инсульта, необходимо начинать лечение.
Сейчас изменились подходы к людям с «нежным» возрастом — 80−90 лет. Если они хорошо переносят более высокие уровни давления, то его можно удерживать на цифрах — 140−160 мм рт столба. За счет атеросклеротических изменений сосудов головного мозга, низкое давление может быть причиной мозговых нарушений. Это единственная категория, для которой цифры давления могут быть более высокими.
«У нас нет безопасной дозы алкоголя, для белорусов все опасно»
— Как подобрать препарат, который будет снижать давление?
— Очень часто и врачам, и пациентам хочется, чтобы все было сразу — здесь и сейчас. И поэтому после назначения достаточно высоких доз антигипертензивных препаратов давление может снизиться в течение одного-двух дней. Однако достигать целевого уровня давления нужно в течение трех месяцев. Почему? Потому что организм уже привык работать в других условиях и перестройка должна тоже происходить медленно, чтобы формировались и начинали работать адаптационные процессы. Эти три месяца еще нужны для того, чтобы у пациента сложилась приверженность к лечению, контролю и тому, чтобы хотя бы раз в год оценить состояние органов-мишеней.
— Лекарства, которые снижают давление, гипертоникам нужно пить каждый день и до конца жизни?
— Да, это постоянное лечение. Сейчас объясню почему. Если уже регулирующая система поломана, а мы добавили лекарство и все восстановили (то есть, если сравнить с техническим устройством, встроили в поломанный механизм таблетку, как новую деталь, а потом ее забрали), то еще два-три месяца давление может быть нормальным, но это не повлияет на профилактику поражения органов-мишеней. А, напомню, цель лечения — защита органов-мишеней.
Было проведено большое количество многоцентровых исследований, которые показали, что если принимать определенные препараты два-три года, то гипертрофия левого желудочка сердца может уменьшиться. Бросили принимать — через два-три месяца все вернется на начальный уровень. Получается, что первый этап лечения был бесполезен.
Пациенты иногда говорят, что принимают лекарство три-четыре года и, наверное, к нему привыкли. Но привыкания к антигипертензивным препаратом нет и принимать их нужно постоянно. Для пациентов с артериальной гипертензией есть дополнительные (кроме артериального давления) факторы риска развития сердечно-сосудистых катастроф.
Низкий риск — когда давление нормальное или незначительно повышено, но человек не курит, имеет нормальные уровни холестерина, правильно питается, у него нет других хронических заболеваний. Таких пациентов очень мало. В этот период времени их ничего не беспокоит, так зачем идти к врачу? А если у человека наряду с артериальной гипертензией есть ишемическая болезнь сердца — это уже высокий риск. А если есть сахарный диабет, перенесенный инсульт и инфаркт, — это очень высокий риск.
Начиная лечение, в первую очередь человек с повышенным давлением должен изменить свой образ жизни. Без этого никакие самые лучшие препараты не будут давать 100%-ный желаемый результат.
— Что можно изменить как минимум?
— Потребление соли. Чайная ложечка без верха — это дневная потребность, это меньше пяти граммов, которые разрешены. Можно готовить пищу несоленой и потом ее подсолить.
И поверьте, если подсаливать по своему вкусу, то за сутки человек употребит меньше, чем эти пять граммов.
Я не за то, чтобы вообще не употреблять соль. Мы прекрасно знаем историю и военные ситуации, когда за соль отдавали все, потому что бессолевая диета приводила к отекам, обморокам. Речь идет о мере.
Во-вторых, мы можем заняться спортом и больше двигаться, в-третьих, бросить курить и злоупотреблять алкоголем.
В 2009—2010 годах в атласе кардиоваскулярных рисков ВОЗ Беларусь была в красной зоне по употреблению алкоголя. А это от 11 до 23 литров на душу населения. В 2016 году в одной из защищенных психиатрами диссертаций мне попадались цифры, характеризующие потребление алкоголя подростками и молодыми людьми — в среднем 14,3 литра. А если потребление составляет больше 8,3 литра, то мы практически идем к тому, что будет страдать генофонд нации.
Ограничить потребление алкоголя невозможно только регулированием его продаж в магазинах. Должна быть культура употребления спиртных напитков. В 80−90-е годы была позиция по безопасным дозам алкоголя — 30 граммов чистого этанола в день, при пересчете на различные напитки получалось до 100 мл крепких спиртных напитков, или 250 мл вина, или 500 мл пива для мужчин, для женщин — половина от этой дозы.
В последующем эту дозу уменьшили еще в два раза: 15 г чистого этанола в день для мужчин и 7,5 г — для женщин.
Но ВОЗ обращает внимание на то, что в странах, где нет культуры употребления спиртных напитков, рекомендацию о безопасных дозах алкоголя нельзя давать. Потому что приходят некоторые пациенты и говорят: «Мне каждый день пить некогда эту безопасную дозу, а можно я все за неделю соберу и выпью в выходные?» Это говорит о том, что культуры употребления спиртных напитков нет. У нас нет безопасной дозы алкоголя, для белорусов все опасно.
Нужно обратить внимание на свое питание и повышенный уровень холестерина. Что мы любим съесть? Иногда смеются, что белорусы любят есть много сала и картофеля. Сало, кстати, не повышает значимо уровень холестерина. А вот углеводы вместе с продуктами, содержащими животные жиры, например, свинина, будут.
Наши восточные соседи едят очень много баранины, и у них реже встречается атеросклероз. В баранине больше ненасыщенных жирных кислот. Обращали, наверное, внимание, что бараний жир быстро застывает? А связано это с его уникальным составом. Однако не стоит употреблять этот жир для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, хотя у него много различных областей применения в медицине.
Еще важен способ приготовления пищи. Одно дело зажарить мясо или рыбу до корочки на сковородке, а другое — приготовить на гриле или потушить. Когда используются такие технологии приготовления, в приготовленном блюде остается меньше жира.
— Если у человека есть артериальная гипертензия, но он убрал факторы риска: начал правильно питаться, заниматься спортом, похудел, он не курит. Можно ли отказаться от ежедневных таблеток, снижающих давление?
— Я думаю, если это произошло на ранних этапах, когда не было поражения органов-мишеней и человек будет привержен подобному образ жизни, — то да. Если это произошло, когда уже развилась гипертрофия сердечной мышцы, ангиопатия сосудов сетчатки, нефроангиосклероз, изменения в сосудах, — то нет.
«На гипертензию могут наслаиваться тревога, страх, депрессия»
— Я знаю, что очень многие пациенты с артериальной гипертензией все равно не пьют таблетки каждый день. Что в таком случае может произойти с этими людьми?
— Постепенно будет возникать атеросклероз крупных сосудов, аорты, коронарных артерий, сосудов нижних конечностей и брахиоцефальных сосудов (сосуды шеи. — Прим. СМИ). Развитие атеросклероза — это cкопление липидов в сосудистой стенке. Вот представьте: ровная и гладкая сосудистая стенка — и вдруг там начинают появляться какие-то выступы.
Атеросклеротическая бляшка в какой-то момент может стать нестабильной, ее покрышка растягивается и может надорваться. Это уже сосудистое повреждение, и организм на это обязательно отреагирует: активизируются клетки, обладающие способностью закрывать сосудистые дефекты — тромбоциты, они запустят образование тромба, сосуд перекроется и произойдет инфаркт. Вот, пожалуйста, результат. То же самое может быть в мозговых сосудах — и произойдет инсульт.
Расплата за нелеченную гипертензию все равно наступит. У кого-то раньше, у кого-то позже.
Можно взять еще один аспект: сейчас мы говорим о телесных болезнях, но у человека болеет и душа.
Значит, на артериальную гипертензию могут наслаиваться любые психопатологические синдромы — тревога, страх, депрессия. А они в свою очередь могут запускать новый виток развития артериальной гипертензии. Иногда нам приходится назначать не просто антигипертензивные препараты, а добавлять препараты с психотропными эффектами — антидепрессанты, противотревожные препараты. Это нужно для того, чтобы душа и тело выздоравливали одновременно.
— Какие обследования нужно пройти, чтобы понять, что у человека артериальная гипертензия? Конечно, помимо того, что он меряет давление и видит повышенные цифры.
— Есть разница в том, где человек измеряет давление. Считается, что если дома у него цифры 130/80 мм рт ст и выше, то уже нужно думать о гипертензии. Для поликлиники эта цифра — 140/90 мм рт ст и выше. В этом случае надо обследоваться, чтобы выявить риски развития заболевания.
Обязательно нужно сделать электрокардиограмму, УЗИ брахиоцефальных сосудов, а это обследование внесено в обязательные стандарты с 2018 года. Также нужен осмотр глазного дна окулистом, УЗИ сердца, биохимический анализ крови.
В анализе крови нужно обратить внимание не на обычный холестерин, а на холестерин липопротеинов низкой плотности. Он более агрессивен, может запускать каскад иммунных реакций. Есть еще холестерин липопротеинов высокой плотности — это защитные липопротеины, и их уровень тоже нужно анализировать. Важно вычислить коэффициент атерогенности, который указывает на благоприятное или неблагоприятное соотношение фракций липидов.
Необходимо определить и уровень глюкозы. Сегодня во всем мире стоит проблема заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, поэтому глюкозу крови нужно оценить обязательно. Также нужно проанализировать показатели функции почки — это уровень мочевины и креатинина, посмотреть на печеночные ферменты.
Наши пациенты очень боятся за свою печень. Одна из причин, почему прекращают лечение повышенного давления: «так я же „посажу“ свою печень». Но печень больше посадит тот алкоголь, который выпивается раз в неделю, чем правильно подобранный препарат.
И еще с 2018 года по утвержденным протоколам у пациентов с артериальной гипертензией нужно обращать внимание и на уровень мочевой кислоты.
Все эти обследования нужно проходить раз в год, чтобы видеть, что происходит с органами-мишенями и факторами риска.
— Нужно ли проводить суточное мониторирование артериального давления (СМАД), когда человек в течение суток носит специальный прибор, автоматически измеряющий давление с определенными интервалами времени?
— Артериальное давление у здорового человека имеет определенные суточные или циркадные ритмы. Организм приспосабливается к определенному ритму жизнедеятельности: днем — работа, ночью — отдых. Он может нарушаться при артериальной гипертензии, у людей, которые работают по сменам.
Есть люди, у которых днем вроде бы все неплохо, а ночью этого снижения давления нет, оно остается высоким. И еще очень значимый показатель, определяемый при суточном мониторировании — скорость утреннего подъема. Измеряя давление самостоятельно, мы его не оценим, а вот при проведении СМАД это видно.
Когда случаются сосудистые катастрофы? Чаще всего в ранние утренние часы. У кого? У людей, у которых очень высока скорость раннего утреннего подъема давления. Поэтому для оценки особенностей суточного ритма, эффективности лечения проводят СМАД.
— Как правильно измерять давление?
— Если это не какая-то экстренная ситуация, то измерять давление нужно через десять минут после пребывания в покое. Затем артериальное давление измеряется в первый раз, записывается, например, оно 150/90 мм рт ст. Прошло две минуты, давление измеряется еще раз, оно 142/88 мм рт ст. Какое же давление правильное? Измеряем третий раз — 140/88 мм рт ст. Вот это и будет правильное. Разница между двумя измерениями должна быть не больше двух миллиметров. Но если третий раз измерили и давление стало 136/80 мм рт ст., нужно измерять четвертый раз. Измеряли четвертый раз, оно 126/75 мм рт ст., измерили пятый, оно такое же. Так какое давление правильное? Первое или последнее? Последнее.
— То есть не нужно выводить среднее арифметическое?
— Нет. Есть некоторые аппараты для измерения давления, которые выводят средний показатель автоматически, но по критериям ВОЗ стоит измерять давление, пока разница между двумя измерениями будет составлять не больше двух миллиметров, то есть давление не станет стабильным.
«Бывает, головные боли у пациента с гипертензией уменьшаются после чашечки кофе»
— Стоит ли обращать внимание на пульс?
— Между артериальным давлением и пульсом есть определенная зависимость. Чем ниже давление, тем больше может быть пульс. Особенно это четко видно, когда резко падает давление, а пульс начинает нарастать. Частота сердечных сокращений так же, как и давление, зависит от функции вегетативной нервной системы.
Вегетативная нервная система состоит из двух отделов — симпатической и парасимпатической. Симпатическая обеспечивает активизацию деятельности организма — «реакции бегства». Они сопровождаются увеличением интенсивности работы. Если мы увидели автобус и хотим подбежать, то не говорим: «Послушай, сердце, я вот сейчас побегу, давай начинай работать чаще». Наши внутренние регулирующие системы начинают работать самостоятельно.
У человека с преобладанием активности симпатической нервной системы в состоянии стресса частота сердечных сокращений может быть высокая. Нормальный показатель частоты сердечной деятельности — 60−90 ударов в минуту. Но чем ближе цифра к 60, тем более экономно и более длительно будет работать ваше сердце. Поэтому контролировать ритм нужно, особенно тем, у кого есть мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий). В этих случаях назначают препараты, чтобы приблизить частоту к нормативным значениям — 60−70.
Есть люди, у которых пульс редкий — 45−50 ударов в минуту. Если превалирует парасимпатическая нервная система или человек занимается регулярно спортом, то в состоянии покоя у него может быть именно такой пульс. Такого пациента нужно дополнительно обследовать, чтобы понять: это для него норма или признаки болезни. В таком случае нужно сделать холтеровское мониторирование. Для этого пациенту надевают прибор и в течение суток записывается электрокардиограмма.
— Низкое давление не такое опасное, как высокое?
— Людей с низким давлением мы относим к гипотоникам. Такое давление может быть генетически обусловленным и не представлять особых проблем для некоторых людей. К сожалению, сегодня у нас нет лекарств для планового повышения артериального давления, кроме растительных препаратов или физических нагрузок.
Но если гипертоник на фоне лечения становится гипотоником, то ситуация может быть неблагоприятной. Будет нарушаться кровоснабжение внутренних органов, особенно мозга, ухудшится самочувствие, будет беспокоить слабость, низкий уровень работоспособности.
— Людям с гипертензией можно пить кофе?
— Человеку можно все, но он должен знать свою меру. Кофе больше влияет не на артериальные, а на венозные сосуды. Бывает, что головные боли у пациента с артериальной гипертензией уменьшаются после чашечки кофе. Но чашечка кофе — это одна ситуация, а кружка кофе три раза в день — другая. В принципе есть исследования, которые говорят, что на протяжении дня можно выпивать две-три чашки кофе, но нужно понимать, что это за чашки и что за кофе: он более крепкий или менее.
— В начале беседы вы говорили о стрессах, но мне кажется, их избежать невозможно. Как работать над собой?
— Мы должны реально оценивать ситуацию: что от нас зависит, а что нет, где мы должны ее принять и попытаться изменить, а где смириться.
Но повышать свою стрессоустойчивость нужно. Мы с вами в основном говорили об интересах пациента, но я скажу и о другой стороне медали — об интересах врача. Проведенные в мире исследования показали, что наиболее стрессогенны профессии, где есть тип «человек-человек», а среди них — медики и педагоги. Сегодня есть много литературы о том, как одержать победу над стрессом, в БелМАПО есть курсы для врачей, на которых обучают медицинской психологии, конфликтологии, профилактике профессионального выгорания.
Врач традиционно пользовался особым статусом в любом обществе, к нему предъявляются высокие этические и правовые требования. Врач со стороны пациентов заслуживает уважения, которое не всегда получает. В последние годы очень изменилось отношение пациентов к врачу, неуважение, неприятие рекомендаций врача (а иногда и рукоприкладство) встречаются все чаще, поток жалоб не иссякает, и не всегда они справедливы.
Мы должны понимать, что у нас есть Конституция страны, защищающая интересы своих граждан. Закон «О здравоохранении», в котором есть два очень важных раздела: права и обязанности врача и права и обязанности пациента. Пациент должен относиться к врачу как к человеку, который выбрал своей профессией оказание ему помощи, а не как к мальчику для битья или человеку, на которого он постоянно будет жаловаться.
Мне очень грустно: хорошие, талантливые врачи уходят из медицины, они не выдерживают стрессов своей специальности, которую когда-то выбирали с любовью и желанием быть полезными. Можно говорить о стрессогенности этого мира и защищать пациентов, но о защите врача уже нужно не говорить, а кричать.