Почему некоторые «известные» белорусские терапевты опрокидывают современные знания о вертеброневрологии и мануальной терапии?

Несмотря на достижения современной медицины, количество пациентов с жалобами на боли в спине в поликлиниках не уменьшается, мало того, растет чи­сло инвалидов. Сегодня значительно улучшились методы диагностики, представлен ряд научных разработок, в которых пересматривается отношение к остеохондрозу, роли дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике в возникновении болевого синдрома. В рамках заседания круглого стола в редакции журнала «Здравоохранение» ведущие специалисты республики рассмотрели особенности и механизмы возникновения болевого синдрома, методы профилактики, диагностики и лечения болей в спине.

Г. К. Недзьведь, главный научный сотрудник РНПЦ неврологии и нейрохирургии, доктор мед. наук, профессор:
— В основном боли в спине связаны с мышечно-фасциальным синдромом, то есть спазмом мышц. Причиной возникновения мышечных болей может быть не только остеохондроз позвоночника, но и заболевания внутренних органов, онкологическая патология, статические и динамические изменения, физические и психоэмоциональные перегрузки. В таком случае очень важна дифференциальная диагностика. Сегодня в распоряжении специалистов различные методики (спондилография, компьютерная и магнитно-резонансная томография), но не следует слепо доверять технике. Неврологи должны в первую очередь опираться на клиническую картину, детально собирать анамнез, оценивать выраженность мышечного синдрома, учитывая тип и характер нервной системы пациента, назначать адекватное лечение.

В. Б. Смычек, директор РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, доктор мед. наук, профессор:
— Боли в спине сегодня представляют скорее ­медико-социальную проблему. Ежегодно около тысячи человек становятся инвалидами вследствие патологии позвоночника, что обусловливает значительные трудопотери, поскольку от болей в спине страдают не только пожилые люди, но и лица трудоспособного возраста и даже дети.

Э. В. Руденко, главный научный сотрудник НИЛ БелМАПО, доктор мед. наук, профессор:
— Приблизительно 30% женщин в возрасте 50 лет могут иметь остеопороз, который не всегда клиниче­ски проявляется болевым синдромом. Хронические боли в спине часто развиваются вследствие компрессионных переломов позвонков. Несмотря на то, что выраженный болевой синдром и снижение роста человека на 3—4 см в 98% случаев являются клиниче­ским проявлением остеопороза, следует проводить дифференциальную диагностику для исключения онкологического заболевания и развития метастаз, миеломной болезни, спондилопатии и другой патологии.

Ежегодно в Минский городской центр профилактики остеопороза порядка 14 тысяч пациентов направляют по поводу болевого синдрома позвоночника. Раннее выявление остеопороза, превентивная профилактика (препараты кальция, витамин D, достаточная инсоляция, рациональное питание и приверженность здоровому образу жизни), а также медицин­ское сопровождение (эффективность показали бисфосфонаты и препараты стронция) позволяют снизить болевой синдром и предотвратить развитие переломов. Активность самого пациента, приверженность лечению и физическая реабилитация закрепляют полученные результаты: после 3—5-летнего курса комплексной терапии системного остеопороза в большинстве случаев отпадает необходимость в проведении хирургиче­ского вмешательства.

А. Н. Мазуренко, зав. лабораторией повреждений позвоночника и спинного мозга РНПЦ травматологии и ортопедии, кандидат мед. наук:
— Возможно ли провести грань, определить, острое ли это повреждение позвоночника на фоне остеопороза или имеет ме­сто инволютивное поражение? Поясню вопрос: в советское время рентгенолог-морфолог Н. С. Косинская активно работала по проб­леме артрозов, в рамках дегенеративных возрастных изменений суставов она рассматривала кифоз (естественная возрастная клиновидная деформация позвонков). У относительно здоровых людей старшего возраста мы зачастую находим посттравматическую клиновидную деформацию позвонков, но не можем связать ее с перенесенным ювенильным остеохондрозом.

Э. В. Руденко:
— Уменьшение роста даже на 1 см у лиц молодого возраста сигнализирует о развитии компрессионных переломов. При болезни Шейермана—Мау человек может за год потерять до 12 см в росте. К сожалению, с возрастом люди редко контролируют свой рост. Современные обследования позволяют дифференцировать острый и хронический процесс. В отношении остеопороза и возрастного дефицита витамина D нужно обратить внимание на такие состояния, как остеопоромаляция и остеомаляция (напоминает рахит у детей). На фоне дефицита минерального компонента наблюдаются псевдопереломы, изгибается позвоночник, а нарушение коллагеновой структуры может привести не только к клиновидному, но и плоскому сплющиванию позвонков. Сегодня с помощью метода денситометрии можно выявить поврежденные позвонки и оценить степень их поражения. Однако для дифференциальной диагностики причины поражения в дальнейшем необходимы и рентгеноморфометрия позвонков, и современные методы компьютерной томографии или ядерно-магнитного резонанса.

А. Н. Мазуренко:
— Несмотря на высокую техническую оснащенность районных и областных больниц, пациенты с болью в позвоночнике длительное время остаются без качественной медицинской помощи. Такая тенденция наблюдается не только в нашей стране. По данным европейских коллег, на выявление спондилита уходит 3—4 месяца.

Спектр патологии, которая может спровоцировать болевые проявления в спине, огромен: начиная с травм и дегенеративных изменений, воспалительных поражений, заканчивая заболеваниями внутренних органов и опухолевым процессом. Наилучший вариант развития ситуации — справиться без оперативного вмешательства (имею в виду дегенеративно-дистрофические поражения). Показатель хирургической активности отражает тактику ведения пациентов с болями в спине в отдельно взятой стране, в частности в Беларуси процент оперативного вмешательства при остеохондрозе относительно невысок по сравнению с европейскими государствами, наиболее высока активность нейро­хирургов-ортопедов в Великобритании и США. Хотя сложно судить о целесообразности и эффективности хирургического лечения — необходимо учитывать клинические проявления в каждом конкретном случае.

Г. К. Недзьведь:
— Хирургическое вмешательство показано, когда терапевтическое лечение моно- или бирадикулярного синдрома не дает эффекта по истечении 3 месяцев — такой тактики придерживаемся в нашей стране. Какие существуют особенности болевого син­дрома, сопровождающегося заболеваниями соединительной ткани?

Н. А. Мартусевич, главный внештатный ревматолог Минздрава Республики Беларусь, доцент 3-й кафедры внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук:
— Пациенты с ревматическими заболеваниями часто жалуются на боли в нижней части спины. У лиц молодого возраста болевой синдром обусловлен синдромом гипермобильности суставов, нестабильно­стью позвонково-двигательного сегмента. У пациентов в возрасте 40—45 лет проявления боли в нижней части спины ассоциированы с остеоартрозом (речь идет о генерализованном остеоартрозе, когда поражены дугоотростчатые суставы на фоне наследственных дефектов структуры коллагена). Как правило, ноющие боли в поясничном отделе позвоночника появляются после длительного стояния на ногах, уменьшается их интенсивность при изменении положения тела.

Проведения тщательной дифференциальной диагностики требуют воспалительные заболевания, которые могут вызывать боли в спине. Начиная с 2009 г. повы­шаем настороженность врачей, в част­ности практических ревматологов, в отношении выявления спондилоартритов: анкилозирующего спондилита, спондилоартрита, ассоциированного с псориазом, урогенитальной инфекцией; спондилита, обусловленного заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона); реактивных артритов и недифференцированного спондилоартрита. Признаки воспалительной боли в спине настраивают доктора на дальнейшее обследование и выявление заболевания на «дорентгенологической» стадии. Ранняя диагностика значительно улучшает прогноз и течение болезни.

Симптоматика воспалительной боли в спине извест­на и неврологам, и терапевтам: боль чаще напоминает о себе в ночное время, под утро, состояние скованности позвоночника длится более 30 минут, болевой синдром уменьшается после физической нагрузки, не наступает улучшение после отдыха. Ориентируясь на такую клиническую картину, с помощью тестов ревматологи могут оценить подвижность разных отделов позвоночника. На ранних стадиях, когда невозможно найти рентгенологические изменения, ­определяем антиген HLA-B27, ассоциация с которым характерна для группы аутоиммунных заболеваний.

Г. К. Недзьведь:
— Оценить состояние пациента клиницисту зачастую помогают методы лучевой диагностики.

А. И. Алешкевич, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии БГМУ, кандидат мед. наук:
- В настоящее время основным методом диагно­стики данных заболеваний является традиционная рентгенография (спондилография).

В современных условиях цифровая рентгенография дает возможность получать изображения высокого качества (система постпроцессинга позволяет регулировать настройку изображения) и определять основные признаки дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, локализацию и распространенность процесса.

Внедрение в практику современных высокотехнологических методов лучевой визуализации (компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томо­графии (МРТ)) позволило значительно повысить уровень диагностики данной группы заболеваний. Однако эти методы лучевой визуализации относятся к группе специальных или вспомогательных методов. В соответствии с алгоритмом диагностики они должны назначаться после выполнения основного метода, к которому относится рентгенография. Необходимо отметить, что в ряде случаев пациентам необоснованно назначаются КТ и МРТ.

Mетоды лучевой визуализации важны, но остеохондроз и другие заболевания этой группы — диа­гноз клинический. Он устанавливается (помимо методов лучевой диагностики) с учетом данных анамнеза, клинической картины и результатов лабораторных исследований. Особо хотелось подчеркнуть необходимость сопоставления соответствия болевого синдрома с изменениями, видимыми на рентгеновских снимках. В случаях несоответствий и для уточнения диагноза следует использовать КТ и МРТ.

Н. А. Мартусевич:
— В ревматологии существует понятие «рентгенонегативный период». К примеру, при воспалительных болях в спине, когда в патологический процесс ­во­­-­влечены несколько позвонково-двигательных сегментов, наблю­дается четкая симптоматика, рент­генологическое исследование на ранних этапах малоинформативно. В стандартах ­диагностики указано, что ориентироваться следует на клинические проявления, характерные для спондилоартритов, а также использовать МРТ или ­определить наличие HLA-B27, что позволит подтвердить диагноз.

Э. В. Руденко:
— Сейчас мы говорим о боли в спине как о комплексе дегенеративно-дистрофических заболеваний (остеохондроз, остеоартроз, остеопороз), которые характерны для лиц в возрасте старше 60 лет. В такой ситуации следует начинать с рентгенограммы.

А. Н. Мазуренко:
— Согласен, нужно рационально использовать бюджетные средства, поэтому просто необходимо юридическое обоснование действий врача. Скажем, в Великобритании при боли в спине, длительность которой не превышает 9 дней, показана рентгенография, в противном случае врачу необходимо обосновать необходимость проведения МРТ, стоимость которой в десятки раз превышает затраты на применение стандартного исследования. В нашей стране ответственность лежит на плечах врача, что позволяет пациентам шантажировать и вынуждать назначить дорогой метод обследования. Думаю, подобных конфликтных ситуаций можно было бы избежать, будь у нас такие регуляторы отношений врача и пациента, как величина страхового полиса…

Г. К. Недзьведь:
— Нередко мы становимся свидетелями «затянувшегося» болевого синдрома, особенно у лиц с особенностями нерв­ной системы, на фоне психоэмоционального стресса…

Е. В. Тарасевич, доцент кафедры ­психотерапии и медицинской психологии ­БелМАПО, кандидат мед. наук:
— Стресс играет важную роль в формировании болевого синдрома, а также утяжеляет течение болезни и отдаляет излечение. У 60% пациентов, попадающих в поле зрения психотерапевтов, дорсалгии осложнены проявлением депрессии. В таком случае не приходится рассчитывать на быстрое выздоровление, как, например, после оперативного вмешательства или неврологического лечения. Психотерапевты активно включают долгосрочные психотерапевтические методы воздействия, анксиолитики (противотревожные препараты) и антидепрессанты. Использование бензодиазепиновых транквилизаторов, чем нередко грешат неврологи, желая помочь снизить болевые ощущения пациенту, приводит к тому, что «смазывается» клиническая картина, общее состояние улучшается на непродолжительное время, но через 3—4 недели постоянного приема данных препаратов наступает привыкание и могут усиливаться депрессивные проявления.

Причинами возникновения боли в спине часто являются перенапряжение, переутомление и хрониче­ская усталость. Болевой синдром могут спровоцировать чувство страха, тревоги, беспокойства, заниженная само­оценка, чрезмерные психоэмоциональные нагрузки, проблемы в отношениях с людьми, ситуации неприятия индивидуальности и подавления личности, физическое и психическое насилие, развод. Немаловажную роль играют особенности личности (тревожность, демонстративность, ипохондричность, мнительность), заложенные родителями и социумом установки, определяющие отношения к боли, эмоцио­нальные состояния (горе, радость, гнев, обида и вина). Психоэмоциональные нарушения, прежде всего, депрессия — обязательный компонент хронического болевого синдрома, что требует индивидуального подхода к лечению и выбору антидепрессантов.

Н. А. Мартусевич:
— Как часто приходилось вам наблюдать сочетание депрессивных состояний и фибромиалгий, патологии мягких тканей, что предполагает развитие подобных заболеваний у людей определенного психосоматического типа, в зависимости от характера нерв­ной системы, на фоне нарушения обмена веществ?

Е. В. Тарасевич:
— За психотерапевтической помощью обращаются пациенты с хроническим болевым синдромом. Лиц с болями в спине, возникшими на фоне органических поражений, мы можем встретить в неврологическом отделении (активно сотрудничаем с неврологами 10-й ГКБ Минска, на базе которой находится наша кафедра). Мы помогаем улучшить качество жизни этих людей (часто длительно текущее заболевание переходит в хроническую боль, что осложняется депрессией, при этом отмечается высокий риск суицидальных тенденций).

Психогенные боли могут быть одним из множества нарушений, характерных для соматоформных расстройств. Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. У многих людей боль ассоциируется с понятием наказания и вины. Появляющаяся тревожность и напряженность усиливают восприятие боли.

Боль — это результат изменений функционального состояния нервной системы, которые возникают под воздействием стрессогенных факторов и тревоги, оказывают влияние на нервную систему, что способствует нарушению состояния и функции различных органов и систем организма. Неврологам удается снять болевую симптоматику порой на продолжительное время, но для решения психологических проб­лем, лежащих в основе болевого синдрома, необходимы психо­терапевтические методы воздействия.

Г. К. Недзьведь:
— Роль высшей нервной системы в формировании и длительности болевого синдрома не вызывает ни у кого сомнения. В свое время сотрудники НИИ неврологии анализировали опыт врачей, практиковавших в годы Великой Отечественной войны, и пришли к такому выводу: радикулитов не было — не до того было во время боевых действий.

В. Б. Смычек:
— Действительно, в мирное время боли в спине представляют собой медико-социальную проблему. Работает четкая схема: больничный листок — дорогостоящие методы обследования (КТ, МРТ) — выход на инвалидность. В последнее время наблюдается высокая инвалидизация людей вследствие болей в спине, причем инвалидами становятся лица трудоспособного возраста.

Сильные боли ассоциированы с ограничением жизнедеятельности (трудно передвигаться, обслуживать самого себя). Не удивительно, что у хронических больных возникают проб­лемы с психикой на фоне астенизации, истощения, они устают от боли, лечения, врачей… Что уже говорить о трудовой деятельности… Несложные арифметические расчеты позволяют предположить, какие финансовые затраты государство несет в результате инвалидизации населения... То есть снова возвращаюсь к истокам проблемы. В данной ситуа­ции должен быть комплексный мультидисциплинарный подход, когда на фоне лечения разрабатывается индивидуальная программа реабилитации, оказывает поддержку психолог или психотерапевт.

Э. В. Руденко:
— Несколько слов скажу о роли личности пациента в оценке болевого синдрома. Несколько лет я наб­людаю одну из пациенток с компрессионными переломами позвоночника. Своим примером женщина показала, что позитивное отношение к жизни, бодрость и сила воли позволяют справиться с любым недугом. Она в свои 73 года ведет группы здоровья, куда вот уже более 20 лет ходят женщины с активной жизненной позицией. Они полны энергии и позитива, у всех глаза горят, а регулярные занятия гимнастикой в группах здоровья и общие интересы помогают справиться с болью и уменьшить количество применяемых лекарств.

Г. К. Недзьведь:
— В НИИ неврологии была выполнена кандидат­ская диссертация, посвященная изучению роли соматотипа в формировании дегенеративно-дистрофического процесса. Оказалось, что у эктоморфов (астенический тип) очень рано развиваются дегенеративно-дистрофические нарушения, у лиц с хорошей мышечной системой — гораздо позже, поскольку основная нагрузка приходится на мышечно-связочный аппарат. Сидячий образ жизни, несоблюдение гигиены движения — факторы риска развития заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Н. А. Мартусевич:
— Основы здорового образа жизни необходимо закладывать в детском возрасте. Важно также своевременно корректировать ортопедические нарушения, ведь поперечное плоскостопие со временем может ­вылиться в проблемы с амортизирующей функцией стопы, проб­лемы с позвоночником.

В качестве рекомендаций по профилактике болей в спине можно предложить носить только удобную обувь, заниматься спортом, отдавая предпочтение нетравматичным видам…

А. Н. Яковлев, главный врач Минского городского центра медицинской реабилитации детей с психо­неврологическими заболеваниями, главный внештатный специалист по детской реабилитации Минздрава Республики Беларусь:
— По европейским данным, порядка 43 млн евро составляют расходы, в той или иной степени связанные с болью в спине, истоки которой лежат, как оказывается, в детстве. По правде сказать, никогда не предполагал, что боли в спине — педиатрическая проблема, но тщательно изучив монографии профессоров Г. Г. Шанько и А. В. Руцкого, датированные 1985 г., понимаю, что этот вопрос никогда не терял актуальности. Ученые изучали особенности появления остеохондроза у детей и подрост­ков: в то время подобную патологию чаще встречали у пациентов 14, 16, 18 лет, сегодня, по эпидданным, у девочек — в 11—12 лет, у мальчиков — в 12—13, то есть в период интенсивного роста.

Анализ статистических данных выявил, что сегодня каждый третий ребенок на амбулаторном приеме обращается в центр по поводу боли в спине. Если ситуация будет ухудшаться, вернемся к тому, с чего начинали, — снова откроем нейроортопедиче­ское отделение.

Наш центр работает по принципу реабилитационного учреждения, мультидисциплинарной бригады, где представлены специалисты разных специальностей. Существует здесь и своя специфика: в силу психотипа у детей болевой синдром менее выражен, они по-другому переживают боль.
У наших пациентов менее выражена рефлекторно-­тоническая активность. В педиатрической практике неврологи редко прибегают к помощи антидепрессантов, не желая включать «тяжелую артиллерию», все больше уповают на традиционные методы лечения (физио­терапия и ЛФК, обезболивающие лекарственные средства).

В. Г. Крючок, зав. кафедрой медицинской реабилитации и физиотерапии БГМУ, доктор мед. наук:
— Нарушения развития позвоночника начинаются с первых месяцев жизни ребенка. Это обусловлено тем, что мало кто из родителей знает, как правильно носить младенца в вертикальном положении. Учитывая, что дети самостоятельно садятся, в среднем, в семимесячном возрасте, давать им вертикальную нагрузку на позвоночник до этого периода не следует.

Необходимо помнить, что существуют физиологические изгибы позвоночника, которые начинают формироваться на первом году жизни: лежит ребенок на животике и поднимает головку — формируется шейный лордоз, самостоятельно садится — грудной кифоз, самостоятельно встает — поясничный лордоз. В случае, когда родители дают вертикальную нагрузку на позвоночник ребенка, который еще самостоятельно не сидит, применяя слинги, «кенгуру», автомобильные кресла, нарушается формирование позвоночника, которое к 6—7 годам приводит к развитию сколиоза, в более старшем возрасте — к остеохондрозу с болевым синдромом.

Прогрессированию нарушений развития позвоночника способствует также то, что родители отдают детей в спортивные секции, не посоветовавшись с врачами о готовности опорно-двигательного аппарата ребенка к нагрузке. Когда тренер всем (в группе по 15—20 человек) дает одинаковую нагрузку, то для некоторых детей она является избыточной, что также способствует прогрессированию нарушений развития позвоночника.

Э. В. Руденко:
— Нужно также отметить, что на фоне экологиче­ских катастроф происходит мутация на генном уровне: изменяется структура коллагена, нарушается кальциево-фосфорный обмен…

Г. К. Недзьведь:
— Сегодня на фармацевтическом рынке широк спектр лекарственных препаратов, которые применяют при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, активно используются физиотерапевтические и реабилитационные методики… А что делать, когда у пациента нет установки на выздоровление?

Е. В. Тарасевич:
— В психотерапевтической практике нередко приходится сталкиваться с таким явлением, как «вторичная выгода». На фоне семейных конфликтов 16-летние подростки жалуются на боль, которую трудно подтвердить, причем дело порой доходит вплоть до инвалидизации… Болевой синдром обычно не удается облегчить до тех пор, пока не будет разрешена бытовая или иная конфликтная ситуация. В таком случае психотерапевт поможет восстановить внутреннюю гармонию пациента с самим собой с помощью медикаментозных и психотерапевтических методов лечения.

В. Б. Смычек:
— На Западе быть инвалидом «невыгодно». Человек, потерявший общую трудоспособность более чем 50%, получает пенсию, в противном случае он считается неполноценно функционирующим, пользуется минимальными льготами без каких-либо финансовых выплат и старается как можно скорее стать в строй. В нашей стране предпочитают «выбивать» группу инвалидности, правдами-неправдами добиваться признания инвалидом, игнорируя возможности реабилитации и лечения. Таким образом, мы снова возвращаемся к тому, что следует рассматривать и медицинский, и социальный аспект проблемы болей в спине, менять тактику.

Подготовила Т. Ясевич