Причины нарастания общественного недовольства системой здравоохранения. Мнение первого председателя Белорусской ассоциации врачей Михаила Киселева

Этика и управление здравоохранением. Будем ли платить за талон к врачу? Мнение первого председателя Белорусской ассоциации врачей Михаила Киселева.

В продолжение предшествующей публикации приведу еще некоторые высказывания пациентов о недостатках в здравоохранении (начало здесь).

Мужчина, шофер-пенсионер, госпитализированный с грыжей межпозвонкового диска, рассказывал о своих трудностях в первые дни заболевания. Началось все за рулем. Появился острый болевой синдром в поясничной области и в ноге. При первой возможности попытался по телефону записаться на прием к невропатологу. Талонов не было.

При личном обращении в поликлинику та же картина. Не оказалось талонов и к участковому терапевту. Предложили платный талон. Оплатил. Очереди у врача не было, но и толку было мало. Достоверная диагностика такого заболевания нуждалась в проведении МРТ. Исследование дорогостоящее и выполняется только за счет пациента по направлению специалиста-невропатолога. Но в поликлинике такого врача не оказалось. По настоянию пациента было выдано направление в РНПЦ неврологии и нейрохирургии. Там по телефону сказали, что общая очередь на консультацию более месяца, платная – на неделю. Записался, оплатил, проконсультировался, получил направление на МРТ, потом направили в стационар на операцию. Во время консультаций узнал, что результат лечения этого заболевания зависит от степени выраженности поражения и от своевременности выполнения операции. Вот и получилось, что амбулаторная система не обеспечила необходимой срочности, а вызвать скорую медицинскую помощь никто не посоветовал.

В итоге, пациент высказывал недовольство тем, что, несмотря на конституционное право на бесплатную медицинскую помощь, ему пришлось трижды оплачивать медицинские услуги в государственных учреждениях.

Думал, что, уплачивая все налоги за длительный период работы, он уже оплатил  свое право на бесплатную медицинскую помощь. Но теперь оказывается, что в поликлиниках постоянно не хватает врачей, большие очереди,  на приемах больше пишут, чем осматривают больных, а чтобы своевременно попасть к врачу, надо платить.

Другой случай. Женщина-врач, преклонного возраста и давно не работающая, по симптоматике своего состояния пришла к выводу о необходимости лабораторного обследования. Написала себе направление, пошла в поликлинику, но лаборатория в приеме отказала. Взяла направление в доврачебном кабинете, обследовалась. По результатам анализа увидела необходимость назначения статинов. Пошла в аптеку, без рецепта лекарство не продали. Попросила в поликлинике бланк рецепта, тоже отказали. Талона к врачу не было. Записалась на прием по телефону. В назначенный день пришла утром в поликлинику, но очередь за талонами оказалась настолько большой, что не смогла подойти к окошку. Передавала записки через толпу, как бывало в автобусе за талоном. Пренеприятные впечатления.

Позже, при обсуждении своих мытарств, доктор высказывала большое разочарование всей системой здравоохранения, в которой при наличии четырех медицинских университетов и достаточном количестве  выпускаемых врачей остается огромный дефицит специалистов в первичном звене. Работающие врачи перегружены и не успевают принимать больных, особенно в период сезонного повышения заболеваемости. Но в это время начинается кампания против самолечения, усложняющая выписывание лекарств и увеличивающая нагрузку на поликлиники. Не менее абсурдным  выглядит положение, при котором  неработающие врачи оказались лишенными возможности выписывать и покупать лекарства даже для себя. Есть диплом, есть личная печать врача, но нет бланка со штампом медицинского учреждения. В поликлиниках неработающим врачам бланков не дают, а в инструкции о выписывании рецептов вообще забыли о таких врачах. Раньше в образцах рецептов была форма «для меня», т.е. рецепт врача для себя. Теперь, чтобы выписать лекарство надо идти в поликлинику, кланяться молодому доктору и рискуя встретить неприязнь. 

Еще один разговор с еще более пожилой женщиной-врачом (заслуженный врач республики, всю трудовую жизнь проработавшая участковым терапевтом). Больше года не ходила в поликлинику.

Пришла по приглашению на профилактический осмотр. В коридоре встретила очень  давнюю сослуживицу-врача, которая зашла в кабинет терапевта и попросила принять без талона. После этого еще просидела в коридоре полтора часа, пока другие пациенты не расступились со словами: «Проходите, доктор, Вы очень долго ждете».  В кабинете общие расспросы, прослушивание через одежду, формальная санпросвет-беседа без учета профессии пациента. Потом молча выписали пару рецептов без разговоров о назначениях.   А в заключение - тоска от современного формализма в медицине. И пожелания: внести в инструкции по заполнению медицинских карт амбулаторного и стационарного больных дополнение о записи «врач-пенсионер» в графе «место работы и профессия». 

Приведенные примеры дополнительно иллюстрируют некоторые причины нарастания общественного недовольства системой здравоохранения.  Актуальность этой темы продолжает возрастать, увеличивается количество критических выступлений в СМИ.

В предшествующей публикации нашего блога мы вели разговор в рубрике о медицинской этике и деонтологии. При этом оказалось, что причины многих этических проблем были связаны с организационными вопросами, к примеру, не потому что обидели пациента, что отказали в приеме, а потому что плохо организовали всю систему амбулаторных приемов. Таким образом, рубрика «Медицинская этика и деонтология в Беларуси» трансформировалась в рубрику «Организация здравоохранения в Беларуси».

К медицинскому страхованию О государственно-общественной системе управления здравоохранением Мнение Министерства здравоохранения Беларуси по вопросу делегирования полномочий профессиональным общественным объединениям Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена?

Читать полностью: https://doktora.by/

1. К медицинскому страхованию
2. О государственно-общественной системе управления здравоохранением
3. Мнение Министерства здравоохранения Беларуси по вопросу делегирования полномочий профессиональным общественным объединениям
4. Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена?

***
Приведем некоторые наиболее интересные выдержки из публикаций об организации  амбулаторных посещений.

«Депутат, глава Белорусской ассоциации врачей Дмитрий Шевцов: Нужна частичная оплата посещений врача в поликлиниках Беларуси».
С учетом того, что в поликлиниках мы имеем полную закрытую компьютерную базу (электронную регистратуру) и каждому пациенту выдается талончик на бумажном носителе, где прописана необходимая информация, можно просто продавать этот талончик пациентам по стоимости одного проезда в общественном транспорте.
Другой вариант - сделать в Беларуси гарантированное число бесплатных посещений в год. Например, их может быть 11, а дальше при необходимости можно будет ходить к врачу за свой счет.
Я всегда выступаю за развитие платных услуг в бесплатной медицине. Платные услуги оказываются по желанию пациента. Другой вопрос - как организовано их оказание. Я всегда ратую за то, чтобы пациент, который уже проголосовал в поликлинике рублем и хочет решить свои вопросы как можно скорее, не стоял в очереди часами.
Эти средства можно направлять на улучшение материально-технической базы поликлиник, повышение зарплат медицинских работников. Одновременно можно сделать что-то хорошее и для пациентов, и для сотрудников.
В 2008 году я ездил в Швецию, был в Америке, где изучал особенности работы разных систем здравоохранения. Швеция в вопросе медобслуживания вышла на передовые позиции буквально за 25 лет, и это напрямую связано с введением частичной оплаты. Пациент, который начал доставать копейку из своего кармана, автоматически начал беречь свое здоровье.
В Швеции работа врачей организована следующим образом. Пациент, приходя на прием, платит фиксированную сумму: 12 евро за консультацию помощника врача, 15 евро - за консультацию врача-терапевта. Первых 10 посещений, невзирая на группу инвалидности и уровень трудоспособности, необходимо оплачивать. Сами шведы говорят, что для них 12 евро - символическая плата. Но когда пациент достает из своего кармана деньги, он задумывается, стоит ли ему просто так идти на прием. Возникает закономерный вопрос: "А может быть, достаточно того, что доктор порекомендовал мне раньше?"
А вот уже после 10-го посещения в Швеции плата снимается. Таким образом, в этой стране поддерживают ту группу населения, которой необходимо часто бывать у врача. Например, это касается инвалидов.

«Экс-депутат, экс-глава Белорусской ассоциации врачей Валерий Лекторов: Почему вредно вводить плату за посещение поликлиники в Беларуси».
В статье 45 Конституции написано, что государство создает условия для доступного медицинского обслуживания всех граждан. Именно это положение закрепляет конституционность платных услуг в здравоохранении не в ущерб гарантированной государством бесплатной медицинской помощи. Но введение оплаты за посещение поликлиник - это ограничение в доступности!
Если поликлиники будут хорошо выполнять свою главную задачу – профилактику заболеваний (одна треть всех посещений поликлиник приходится на профилактические) – это позволит сохранить в здравоохранении огромные средства. На сэкономленные деньги многие смогут получить высокотехнологичную помощь в специализированных больницах.
Сейчас вообще в поликлиниках не хватает узких специалистов, и со всеми проблемами вроде как должен помочь врач общей практики. О какой эффективности лечения может быть речь? И за это еще платить? Если главврачи не смогли обеспечить кадрами свою поликлинику, то не надо из-за своей беспомощности в организации работы обвинять больных, придумывая ограничители.

«Платные талончики» в Барановичской поликлинике позволяют попасть на прием в тот же день, а страховка гарантирует прием у врача без очередей в удобное время» 
Стоимость такого талона – 50-60 тысяч рублей, в зависимости от квалификации врача. Для сравнения, в частных медицинских центрах консультации профильных врачей стоят от 80 до 140 тысяч. Особых привилегий, кроме возможности попасть к врачу именно сегодня, платный талон не дает. Отдельной очереди для «платных» посетителей нет: корреспондента «IP», купившую талон, вызвали в кабинет шестой при том, что посетителей в коридоре на тот момент было около восьми. Повышенного «платного» внимания врача тоже не наблюдалось: консультация длилась не дольше пяти минут.
Еще одна из разновидностей платной медицины в Барановичах – добровольное медицинское страхование. Если платный талончик позволяет лишь попасть на прием в тот же день, то страховка гарантирует прием у врача без очередей в удобное время и, как уверяют страховщики, медицинскую помощь более высокого качества.
На сегодняшний день в Барановичах добровольным медстрахованием занимаются в основном крупные государственные компании, такие как «Белгосстрах» и «Белнефтестрах». Клиенты их – предприятия, которые решили застраховать своих сотрудников. В зависимости от пакетов услуг, стоимость страховки – от 3,5 миллионов в год и выше.
Если застрахованный сотрудник заболел, он обращается к страховому агенту с просьбой организовать прием у специалиста, указывая, в какой день и в какое время ему удобно посетить врача. Агент, в свою очередь, договаривается о приеме с сотрудниками поликлиники. В назначенный день больного встречает сотрудник поликлиники и «за руку» водит его по врачам. Застрахованный пациент обслуживается вне очереди. Страховая компания покрывает все расходы поликлиники за прием своего клиента. В Барановичах с начала года в поликлинику обратились около 200 застрахованных работников организаций.

«Об эмиграции врачей из Беларуси, зарплате врачей и взятках, системных проблемах в медицине. Интервью с реаниматологом Андреем Витушко».
Хотелось бы, чтобы было больше рациональности в организации системы здравоохранения. Это и есть основная проблема. На настоящий момент сама система не готова к тому, чтобы изнутри эти изменения начались.
Платные услуги требуют определенной организации, а государственные поликлиники этого делать как раз и не умеют. В идеале необходимо выделить отдельное крыло либо несколько кабинетов, где врачи принимали бы исключительно «платных» посетителей. Но этого нет – и те, кто получил бесплатный талон, и те, кто заплатил за прием, сидят в одной очереди. Первые недовольны тем, что их отодвигают на второй план из-за платных и застрахованных посетителей, «платники» ждут более подробной консультации и пристального к себе внимания, что вполне понятно. В результате агрессия и тех, и других выливается на доктора.

Выдержки из публикации о Швеции (читать полностью: http://peopleandcountries.com/article-967-1.html)
Система здравоохранения Швеции финансируется налогоплательщиками, при этом основная часть расходов по медобслуживанию населения лежит на муниципалитетах и государстве, пациенты должны оплачивать лишь символическую часть медицинских расходов.
Одним из нововведений в шведскую медицину является гарантия на своевременное лечение, которая обеспечивает каждому пациенту оказание помощи в определенный срок. Так, приема в муниципальной поликлинике у врача общей практики пациент не должен ожидать более семи дней, а срок ожидания приема у врача-специалиста, очереди на операцию и другого необходимого лечения (будь то удаление катаракты или замена тазобедренного сустава) более 90 дней. В противном случае, по истечении установленного срока, пациенту обязаны предоставить лечение в другом месте, а также оплатить дорожные расходы.
Система социального и медицинского страхования Швеции охватывает все населения страны, а также иностранных граждан, проживающих в стране длительное время на законных основаниях.
Данная система осуществляет страховые выплаты по случаю травмы или болезни, уходу за детьми, безработицы, нетрудоспособности по возрасту и т.д. Она предусматривает всевозможные доплаты на покупку вспомогательных средств и некоторые другие дотации.
Страхованию подлежат следующие категории медицинских средств: лекарственные средства при амбулаторном лечении, прием врача общей практики и специалиста, услуги зубного врача, стационарное лечение, а также транспортные расходы, связанные с получением медицинской помощи.

Краткая информация о Национальной медицинской палате Российской Федерации (http://www.nacmedpalata.ru/ )
В Российской Федерации в  апреле 2010 года создано Некоммерческое партнерство «Национальная Медицинская Палата». Президент НП - Л.М. Рошаль. Целью ее является: объединение всего профессионального медицинского сообщества России на принципах саморегулирования для совершенствования системы охраны здоровья населения России.
Выписка из «Краткого отчета о деятельности с апреля 2010 г.»
«Основными направлениями деятельности НМП являются:
- внедрение в России саморегулирования профессиональной деятельности врачей, фельдшеров, акушерок, медицинских сестер,
- организация эффективной правовой защиты медицинских организаций и медицинских работников всех уровней,
- повышение профессионализма медицинских работников, совершенствование последипломного образования, которое требует изменения и должно стать доступным и бесплатным,
- разработка системы страхования профессиональной ответственности.
Немаловажным в своей деятельности Палата считает регулирование этических аспектов деятельности медицинских работников.
Национальная Медицинская Палата готова нести ответственность за каждого своего члена перед государством и обществом, активно защищать интересы медицинских работников, осуществлять контроль соответствия в профессиональной деятельности (аттестация, сертификация, участие в лицензировании). Но при этом каждый член Палаты должен выполнять методические указания, рекомендации, протоколы и стандарты, созданные профессиональными ассоциациями, соблюдать этические нормы поведения».

Приведенная информация по России показывает, что в союзном государстве начаты радикально новые и очень сложные преобразования. Мы будем наблюдать и ожидать результатов. Однако сейчас, оставаясь в старом формате здравоохранения, мы будем решать свои проблемы в пределах наших возможностей.

К обсуждению темы

Основной причиной данной дискуссии стала недостаточная пропускная способность амбулаторно-поликлинической службы, особенно в периоды повышенной сезонной заболеваемости. В выборе способов преодоления этой проблемы мнения участников дискуссии разделились.

Одни считают, что весомой причиной перегруженности является большое количество необоснованных обращений к врачу, и предлагают либо ввести небольшую плату за все первичные талоны на приемы к врачам (варианты – от 4 до 60 тысяч рублей), либо разрешить выдачу дополнительных платных талонов, включая платное страховое сопровождение.

Другие – категорически против ограничения доступности медицинской помощи (плата за посещение врапча) и предлагают искать другие организационные решения.

Первые ссылаются на шведский опыт, где первые 10 посещений пациент оплачивает по 15 евро за консультацию у врача-терапевта и 12 евро за консультацию у помощника врача. При этом установлен лимит, ограничивающий взимание платы с одного пациента в течение года, не более  100 евро.

Однако, надо ли ездить за опытом за границу, если в нашей стране совершенно иной принцип финансирования здравоохранения? В Швеции действует государственная система обязательного социального и медицинского страхования, которая осуществляет страховые выплаты по случаям травмы или болезни, уходу за детьми, безработицы, нетрудоспособности по возрасту и т.д. Она предусматривает всевозможные доплаты на покупку вспомогательных средств и некоторые другие дотации. Страхованию подлежат: лекарственные средства при амбулаторном лечении, прием врача общей практики и специалиста, услуги зубного врача, стационарное лечение, а также транспортные расходы, связанные с получением медицинской помощи.

Таким образом, в Швеции вышеназванные суммы (12-15 евро) являются не платой за обращение к врачу,  а персональной доплатой к страховой сумме, выплачиваемой медицинскому учреждению за страховой случай. Введение такой платы в нашей стране  потребует специального заключения о соответствии Конституции Республики Беларусь. Похожий вопрос уже рассматривался Конституционным Судом в 2003 г. (http://pravo.levonevsky.org).

Республика Беларусь не приняла систему обязательного медицинского страхования и сохранила государственное бюджетное здравоохранение (рекомендуем почитать интервью с экс-министром здравоохранения В.С. Казаковым ).  При этом денежные средства собираются через налоговую систему государства без дополнительных затрат на содержание системы страхования. Таким образом, расходы нашего здравоохранения не включают в себя затрат на содержание системы медицинского страхования, и экономия от этого настолько велика, что  если бы такую сумму направить на зарплату врачам, то не было бы проблем с дефицитом кадров.

Что касается поиска новых прогрессивных организационных форм и технических средств обеспечения лечебно-диагностической и профилактической работы, то здесь очень многое зависит от руководителей всех уровней управления. При этом надо учитывать, что обсуждаемая проблема «извечная», она была и будет всегда. Но, видимо, каждому периоду развития общества требуется своя система регулирования с учетом потребностей и возможностей.

Учитывая возраст и характер моей трудовой деятельности, думаю, что я должен поделиться своим опытом с коллегами нынешнего поколения.  В 1962 г. я был назначен на должность заместителя главного врача 4-й минской городской клинической больницы по поликлиническому разделу работы с исполнением обязанностей заведующего 3-й, а потом и 15-й поликлиниками. Чтобы сократить время рассказа, процитирую несколько абзацев из нашего блога. 

«Пришлось изучать опыт лучших поликлиник (в то время в городе хорошо зарекомендовали себя «школы передового опыта»), читали новые публикации по организации здравоохранения, серьезно обсуждали наши проблемы в трудовом коллективе, в партийной и профсоюзной организациях. При этом мы проводили научные исследования, хронометражи, вводили новые организационные формы. Для оптимизации участковой структуры территории мы приобрели подробную карту района с нумерацией домов, провели перепись населения, «перекроили» участки. Чтобы оптимизировать выполнение врачебных визитов и сестринских процедур на дому в утренние и вечерние часы, мы организовали дежурства участковых врачей, выделили процедурных сестер для выполнения инъекций на дому, обеспечили их специальным автотранспортом. В этот период мы совершенствовали лабораторные и функциональные методы обследования, организовали кардиологический кабинет, круглосуточный травматологический кабинет.

С целью повышения доступности медицинской помощи, мы упорядочили систему выдачи талонов на прием к врачу и предварительную запись на прием, впервые в Белоруссии организовали кабинеты предварительного доврачебного приема («Здравоохранение Белоруссии», №8, 1967 г.) и бюро централизованного выписывания больничных листков, в регистратуре разработали и ввели индексную систему размещения амбулаторных карт («Здравоохранение Белоруссии», №5, 1979 г.).
В 1968 г. у нас был разработан и затем апробирован формализованный бланк диспансерного наблюдения («Здравоохранение Белоруссии», №3, 1971 г.). Затем была создана общеполиклиническая диспансерная картотека на картах с краевой перфорацией («Информационно-поисковые системы, их разработка и применение», Минск, 1969 г.) и организовано диспансерное бюро, а затем создано первое в республике отделение профилактики.

В 1979 г. был проанализирован накопленный опыт регулирования потоков больных в поликлиниках и сформулирован алгоритм параллельных профилактических осмотров, включая онкоосмотры («Здравоохранение Белоруссии», №12, 1979 г.). Результаты этой работы были положительно оценены директором НИИ ОиМР МЗ БССР Н.Н.Александровым, который пригласил меня к себе на работу». 

Это был период 60 – 70-х годов. Не было компьютеров, не было нынешних современных технологий. Но мы добивались успехов. В поисках и реализации оптимальных форм медицинского обслуживания принимали участие трудовые коллективы и все население, создавалась атмосфера коллективизма, взаимоуважения, взаимопомощи.
Вот и теперь в современных условиях никак нельзя ограничиваться обсуждением темы «вводить или не вводить плату за обращение к врачу». Надо продумывать и выстраивать целый комплекс решений: организационных, технологических и даже психологических. На уровне Министерства здравоохранения надо еще раз вернуться к обсуждению общей модели организации медицинского обслуживания населения, привлечь кафедры организации здравоохранения вузов, инициировать обсуждение в общественных врачебных объединениях. В качестве одного из первых мероприятий можно организовать дискуссию по статье, опубликованной в журнале «Медицина» в 2003 г. «О государственно-общественной системе управления здравоохранением. Примет ли Беларусь государственно-общественную систему управления здравоохранением?» (журнал «Медицина», 2003, №2, с. 8 – 11). Читать полностью: https://doktora.by/o-gosudarstvenno-obshchestvennoy-sisteme...

Для Беларуси серьезным сдерживающим фактором введения инноваций является то, что в Положении о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь ничего не написано о разработке новых организационных форм и сотрудничестве с общественными объединениями врачей. Однако это не значит, что не надо анализировать, искать, думать, советоваться и обсуждать.

Сейчас мы не можем замахиваться на российский опыт по созданию врачебного самоуправления (хорошо, что в свое время воздержались от обязательного медицинского страхования),  но возможно, найдутся и более простые решения по делегированию полномочий, чем предлагал  Н.Б. Мелянченко. Несомненным остается лишь то, что в развитии системы здравоохранения необходимо всегда задействовать  профессиональные общественные объединения. Однако при чисто государственном устройстве страны нельзя рассчитывать на то, что общественные объединения могут сами что-то обсуждать и создавать новые организационные модели.  Любые инновации в здравоохранении Беларуси возможны только при активной позиции и личном  участии министра.  Но для того чтобы это выполнялось, видимо, необходимо внести соответствующие дополнения в Положение о министерстве и в Положение о министре. Отсутствием таких нормативных записей, видимо, и объясняется то, что все министры, высказавшиеся положительно в интервью о делегировании полномочий общественным объединениям, не смогли или не захотели эти идеи реализовывать. Следовательно, настало время высказаться по этому поводу руководителям более высокой ступени управления, т.е. тем, кто разрабатывает и утверждает положения для министерств.

А мы на общественном уровне должны, можем и будем выражать свое мнение, вносить предложения и принимать участие в осуществлении инноваций.

Обращение к врачам-посетителям сайта

Приглашаем всех наших читателей принять участие в данной дискуссии, высказать свое мнение в комментариях и коротко ответить на поставленные вопросы (да, нет):

1. Поддерживаете ли введение платы за посещение врача в поликлинике?
2. Надо ли разрешить врачам выписывать рецепты для себя (Pro me — для меня, или Pro autore — для автора) с личной круглой печатью, но без штампа учреждения?
3. Поддерживаете ли Вы просьбу врачей-пенсионеров о внесении дополнения в инструкции по заполнению медицинских карт амбулаторных и стационарных больных: записывать «врач-пенсионер» в графе «место работы и профессия»?
4. Вы член ассоциации врачей?
5. Должны ли все врачи быть членами медицинских общественных объединений?